Критический обзор использования лазеров при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (BPH)

Введение

Лазерная технология лечения свыше 15 лет используется для лечения симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, вторичных по отношению к BPH, и с самого начала ожидания в ее отношении были весьма высоки. От некоторых процедур лазерной терапии, появившихся на раннем этапе, пришлось отказаться вследствие необходимости продолжительной катетеризации, непредсказуемых результатов и высокого процента повторных операций. Однако успехи в сфере лазерной технологии, лучшее понимание взаимодействия тканей с лазером, технические усовершенствования (например, более высокие настройки мощности, конструктивные улучшения в сфере производства волокна) и рост клинической практики привели к возникновению техник и устройств, способных поставить под сомнение необходимость TURP.

В качестве альтернативы TURP внедрялись различные лазеры, в основном, это неодимовый лазер: на основе кристаллов иттрий-алюминиевого граната (Nd: YAG), гольмиевый лазер: YAG (Ho: YAG), лазер на основе кристаллов титанил-фосфата калия: YAG (KTP: YAG), тулиевый лазер (Tm) и диодный лазер. К техникам относятся коагуляция, вапоризация, резекция и энуклеация, в зависимости от длины волн, мощности и типа лазерного излучения (непрерывное или импульсное). Все эти различные методы лазерной терапии входят в общее понятие «лазерная эктомия предстательной железы». Однако этот термин может привести к неверному толкованию, так как доступные в настоящий момент лазеры и лазерные технологии имеют значительные различия в части обработки и взаимодействия между тканями и лазером.

Целью настоящей обзорной статьи является предоставление всей необходимой информации, способной помочь урологам научиться различать разные типы лазеров и критически оценивать роль разных лазерных методов лечения симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, обусловленных BPH, при использовании научно обоснованного подхода.

Методы

В базе MEDLINE был проведен электронный поиск за последние 15 лет с целью обнаружения публикаций на английском языке по теме лазерной терапии пациентов, страдающих BPH, с использованием ключевых слов: лазер, предстательная железа, BPH, гольмий, фотоселективная вапоризация предстательной железы (PVP), GreenLight KTP, триборат лития (LBO), тулий и диод. Мы также провели поиск в материалах (проведенных в течение 5 последних лет) конференций Европейской ассоциации урологии, AUA (Американской урологической ассоциации) и Эндоурологического общества. При использовании научно обоснованного подхода наш поиск был сконцентрирован на исследованиях высочайшего качества в отношении каждого варианта терапии, начиная от доступного мета-анализа и заканчивая рандомизированными клиническими исследованиями (RCT), а также крупными исследованиями отдельных случаев, поиск также базировался на систематическом анализе ранее опубликованных статей. Имеющиеся типы исследований также свидетельствуют о том, насколько экстенсивно исследовался каждый из методов эктомии предстательной железы.

Лазерная физика

Основные принципы

Акроним «LASER» (ЛАЗЕР) представляет собой сокращение от “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – «усиление света посредством вынужденного излучения»). Лазер является источником коллимированного, монохроматического, когерентного света, излучаемого активизированным материалом лазера (полупроводником, кристаллом, газом или красителем). Ключевой определяющий фактор применения лазера основан на взаимодействии лазерного луча и целевой ткани, которое зависит от отражения, рассеивания и поглощения [1]. Поглощение является самым важным компонентом в процессе взаимодействия света и ткани и имеет определяющее значение для преобразования света в тепловую энергию. Преобразование лазерного луча в тепловую энергию приводит к повышению температуры целевой ткани и может вызвать либо коагуляцию, либо вапоризацию. Лазерная коагуляция происходит, когда ткань нагревается до температуры ниже температуры кипения/ температуры парообразования, однако выше температуры, необходимой для денатурации белка, в результате которой возникает коагуляционный некроз, с возможностью отсроченной морфологической циторедукции. Лазерная вапоризация происходит при выпаривании ткани посредством нагревания до температуры выше температуры кипения/ парообразования с использованием тепловой энергии лазерного луча повышенной плотности. Для достижения поглощения необходим хромофор, например, меланин (который не имеет большого значения для использования в урологии), оксигемоглобин и вода. При использовании лазерной эктомии предстательной железы, в целом, используемая энергия должна приводить к непосредственному удалению ткани. Следовательно, коэффициент поглощения представляет очень важную характеристику взаимодействия между длиной волны лазера и имеющимися хромофорами. Высокий коэффициент поглощения означает, что заданная длина волны лазера хорошо поглощается в выбранной среде. Низкий коэффициент поглощения соответствует более высокой степени прозрачности ткани, позволяющей свету глубже проникать в среду.

Еще одной ключевой характеристикой лазера является оптическая глубина проникновения в ткань для каждой отдельной длины волн. По этой причине было введено понятие длины затухания (определяемой как глубина, до которой 90% падающего на поверхность лазерного луча поглощается и преобразуется в тепло). Длина затухания является очень важной характеристикой, так как лазер с меньшей длиной будет передавать в ткань большее количество энергии на единицу площади. Это означает, что при одном и том же уровне мощности длина волны лазера с большей длиной затухания будет рассеивать переданную мощность и вызывать глубокий некроз, в то время как длина волны лазера с меньшей длиной затухания обеспечивает более концентрированную передачу энергии света, что приводит к повышению температуры до уровня выше температуры кипения/ парообразования и к непосредственной вапоризации ткани.

«Поглощение является самым важным компонентом процесса взаимодействия света и ткани»

Основные характеристики различных лазеров

Современные техники лазерной терапии

Основными категориями техник лазерной терапии являются коагуляция, вапоризация, резекция и энуклеация. Исходя из вышеописанных данных, не удивительно, что не все лазеры можно использовать для всех техник лазерной терапии.

(1) Коагуляция

Исходное применение лазера Nd: YAG для лечения BPH сопровождалось огромным энтузиазмом. Однако в соответствии с полученными клиническими результатами оказалось, что лазеры Nd: YAG не способны немедленно удалять ткани. Лазеры, использующие длину волн, подобную Nd: YAG, приводили к глубокому коагуляционному некрозу с отсроченным (4-8 недель) отторжением некротических масс и вторичной абляцией закупоривающей ткани. Ткани для гистологического анализа не предоставлялись.

Основными представителями лазерной коагуляции являются визуальная лазерная абляция предстательной железы (VLAP) и интерстициальная лазерная коагуляция (ILC). Систематический анализ проведенных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих VLAP с TURP, а также анализ проведенных исследований (в большинстве случаев открытых) ILC показал, что оба метода являются эффективными в плане субъективного и объективного улучшения [4 - 6]. Кроме того, метод VLAP обеспечил примерно такое же облегчение симптомов, как TURP, однако оказался менее эффективным в отношении максимальной скорости потока мочи (Q_max).

Осложнений при операциях VLAP и ILC практически не возникает, переливание крови также не требуется. Однако процент осложнений в послеоперационном периоде высок, с наличием наиболее тягостных и угнетающих нежелательных явлений (AE), таких как ранняя послеоперационная дизурия, императивные позывы на мочеиспускание и другие симптомы накапливания, часто коллективно именуемые «синдром опорожнения после лазерной терапии», и необходимостью продолжительной катетеризации вследствие задержки [4 - 6].

Еще одним фактором, ограничивающим использование VLAP и ILC, стал зафиксированный процент повторных операций 7,5 – 20% и 0 – 15,4% через 12 месяцев после первоначальной операции соответственно. Через 24 месяца после VLAP процент повторных операций достиг 26,7% [7]. В ходе исследования с более продолжительным периодом последующего наблюдения (в среднем 54 месяца, диапазон: 46 – 61 месяц) было установлено, что повторная операция потребовалась половине пациентов, которые подвергались ILC [8]. По причине неприемлемых нежелательных явлений, высокого процента повторных операций и появления более эффективных и технически усовершенствованных систем лазерной терапии методы VLAP и ILC перестали использоваться.

(2) Бесконтактная лазерная абляция или вапоризация

Это наиболее современная техника лазерной терапии, для бесконтактной абляции и вапоризации предстательной железы можно использовать все типы лазеров. В последнее время по причине технических преимуществ и повышенного коэффициента полезного действия «абляция» все больше переходит в «вапоризацию», так как вапоризация обеспечивает немедленное видимое удаление ткани во время операции.

Лазерный луч при помощи оголенного волокна направляется прямо или сбоку на ткань предстательной железы с использованием волокна бокового действия. Обычно во всей предстательной железе создается канал выпариваемой ткани. Ткань для гистологического исследования не предоставляется.

Абляция предстательной железы при помощи Но-лазера (HoLAP)

Первые сообщения о HoLAP датируются 1994 г., когда HoLAP была выполнена с использованием Ho-лазера мощностью 60 Вт. Интерес к чистой HoLAP пропал с развитием техник гольмиевой резекции и энуклеации. Однако интерес к HoLAP возродился после появления высокомощного Ho-лазера мощностью100 Вт, но данных все еще недостаточно.

Эффективность и частота осложнений: Сравнение HoLAP с TURP было выполнено в ходе лишь одного небольшого исследования RCT, в результате которого были получены сравнимые результаты в части облегчения симптомов по Международной шкале оценки симптомов заболеваний предстательной железы и показателя Q_max для 2 групп пациентов, участвовавших в исследовании, в ходе последующего наблюдения [9]. Время катетеризации и госпитализации было короче для пациентов, перенесших HoLAP. Кумар [10] сообщил предварительные результаты при использовании Ho-лазера мощностью 100 Вт для лечения пациентов с большим объемом предстательной железы (> 80 мл). Была продемонстрирована краткосрочная эффективность в части облегчения симптомов, оцениваемых по шкале оценки симптомов AUA (SS) и положительного изменения параметра Q_max, а также незначительная потеря крови, отсутствие недержания мочи при напряжении, а также непродолжительный период катетеризации и госпитализации. Недавно Эльзаят и др. [11] провели RCT, сравнивающее HoLAP (80 – 100 Вт) и PVP (80 Вт) предстательной железы. Функциональным результатом стало значительное облегчение симптомов и сравнимые результаты через 12 месяцев после операции. Более того, не было зафиксировано значительных различий в частоте возникновения осложнений между двумя процедурами, PVP выигрывает только по времени операции. В таблице 2 [9-16] представлены клинические данные по HoLAP.

Стойкость результата: Тан и др. [17] зафиксировали стойкость результата для 34 пациентов при среднем периоде последующего наблюдения 7,4 года. Субъективные и объективные переменные опорожнения подтвердили стойкость результата: 47% сокращения в части AUA-SS и 83% увеличения в части Q_max в сравнении с данными показателями на момент начла исследования. Процент повторных операций составил 15% через 7 лет.

(3) Резекция или вапорезекция

Лазерная резекция представляет собой лазерную версию TURP и может выполняться как с использованием Ho-лазера, таки с использованием Tm-лазера. В данной технике используется волокно с продольным направлением излучения для выполнения двусторонних разрезов шейки мочевого пузыря, после чего средняя доля предстательной железы иссекается в виде многочисленных мелких кусочков предстательной железы, которые впоследствии вымываются из мочевого пузыря.

Имеются ткани для гистологического исследования.

Резекция предстательной железы при помощи Но-лазера (HoLRP)

HoLRP стала первым способом применения лазерной энергии для эксцизионной хирургии предстательной железы, она была внедрена в 1994 г. С момента внедрения устройства для кускования тканей HoLRP во многих случаях заменяется техникой энуклеации (HoLEP). В результате этого за последнее время по HoLRP не проводились исследования RCT, а также крупные исследования случаев из клинической практики. Эта техника остается релевантной для повторных операций и резекций «канала» в случае рака предстательной железы на поздней стадии.

Эффективность и частота осложнений: в ходе мета-анализа клинических исследований, сравнивающих HoLRP и TURP, разницы в положительном изменении симптомов через 6 и 12 месяцев после операции выявлено не было [37]. С другой стороны, при HoLRP было отмечено значительно большее увеличение показателя Q_max в сравнении с TURP со средневзвешенной разницей (WMD) 4,8 мл/сек. Подробные данные представлены в таблице 4 [37 - 41]. В отношении частоты осложнений Тухер и др. [37] пришли к заключению о том, что HoLRP превосходит TURP в части процента переливания, продолжительности катетеризации и госпитализации. Однако мета-анализ не продемонстрировал значительной разницы по проценту стриктур и инфекций мочевого тракта между HoLRP и TURP.

Стойкость результата: В результате исследования с самым продолжительным периодом последующего наблюдения (4 года) было продемонстрировано, что HoLRP обеспечивает стойкость результата в части положительного изменения симптомов Q_max и QOL, эти показатели стойкости результата были сопоставимы показателями для TURP [42]. Кроме того, разницы по проценту повторных операций между двумя группами также не было зафиксировано.

(4) Энуклеация

«Лазерная энуклеация представляет собой эндоскопический эквивалент простой OP

Лазерная энуклеация представляет собой эндоскопический эквивалент простой OP и является наиболее прогрессивной формой лазерной хирургии предстательной железы. Ho-лазер был первоначальным источником энергии, применяемым во время процедуры, при использовании волокна без покрытия для контактной лазерной терапии для вхождения в плоскость хирургического вмешательства между аденомой предстательной железы и капсулой, а затем для выделения каждой доли предстательной железы из капсулы. Для удаления тканей, которые затем можно будет использовать для гистологического исследования, необходимо устройство для кускования тканей. В результате последних исследований поступили сообщения об использовании Tm-лазера для энуклеации предстательной железы.

HoLEP

Эффективность и безопасность применения HoLEP была продемонстрирована многочисленными исследованиями. Имеющиеся результаты системных анализов и мета-анализов сделали HoLEP наиболее изученной техникой лазерной терапии на настоящий момент.

Эффективность и частота осложнений: На основании системного анализа двух RCT и одного не рандомизированного контролируемого исследования был сделан вывод о том, что HoLEP имеет, по крайней мере, равную эффективность с TURP в части облегчения симптомов BPH [37]. Джиллинг и др. [44] выполнили первый мета-анализ четырех RCT, сравнивающих HoLEP и TURP. Они установили, что уродинамическое облегчение закупорки (давление детрузора при Q_max и степени Шеффера) было более значительным при HoLEP в сравнении с TURP, но только для объема предстательной железы < 50 г. Тан и др. [45] выполнили мета-анализ имеющихся RCT, сравнивающих HoLEP и TURP. Всего в ходе четырех исследований было рандомизировано 460 участников, из них 232 в группу HoLEP и 228 в группу TURP. Через 6 и 12 месяцев после лечения WMD для Q_max составила 1,06 и 0,59 мл/сек соответственно, что свидетельствует о превосходстве HoLEP, однако без статистической значимости [45]. Недавно в ходе мета-анализа проведенных RCT Лоуренцо и др. [46] подтвердили ранее описанные результаты для функционального исхода. Была зафиксирована тенденция, позволяющая предположить более значительное облегчение симптомов и положительное изменение параметра Q_max после HoLEP, чем после TURP, через 12 месяцев. Систематические анализы и крупносерийные выкладки, опубликованные после выполнения данных мета-анализов, выступают в поддержку позиции HoLEP как безопасной и эффективной альтернативы TURP [28, 47, 48]. Данные мета-анализов и наиболее крупных исследований приводятся в таблице 5 [45, 46, 48 - 50].

HoLEP представляет собой эндоурологическую альтернативу OP, так как может использоваться при предстательной железе очень большого размера. В результате двух рандомизированных исследований, сравнивавших применение HoLEP и OP при предстательной железе большого размера было зафиксировано одинаковое облегчение симптомов и процентов Q_max, однако время операции для HoLEP было значительно большим [51, 52]. При обновлении результатов своего исследования с 5-летним периодом последующего наблюдения Кунц и Лерих [53] зафиксировали длительное субъективное и объективное облегчение симптомов для обеих групп.

Мета-анализ, выполненный Таном и др. [45], предоставил значительную информацию по предоперационным переменным и АЕ. Статистически значимой разницы объединенных оценочных показателей между HoLEP и TURP для стриктуры уретры (2,6% в сравнении с 4,4%), переливания крови (0% в сравнении с 2,2%) и повторной операции (4,3% в сравнении с 8,8%) зафиксировано не было. Однако совокупный процент осложнения составил 8,1% (19/232) в группе HoLEP и 16,2 (37/228) в группе TURP, со статистически значимой разницей в части объединенных оценочных показателей.

Объединенные данные позволяют предположить, что время катетеризации, госпитализации, а также потеря крови были значительно меньше в группе HoLEP в сравнении с группой TURP. в результате экстенсивного анализа публикаций за период с 2003 г. по 2006 г. Кунц объединил результаты крупного исследования серии случаев (всего 1847 пациентов) и продемонстрировал низкий процент осложнений, включая смертность во время операции (0,05%), переливание крови (1%) , инфекции мочевого тракта (2,3%), стриктуру уретры/ контрактуру шейки мочевого пузыря (3,2%) и повторную операцию (2,8%) [54]. Кроме того, результаты RCT свидетельствовали о том, что HoLEP характеризуется лучшими показателями в части потери крови, продолжительности катетеризации и госпитализации, чем OP [51, 52].

Результаты для эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции очень похожи для HoLEP и TURP [52, 55]. Совокупная EF не понизилась по сравнению с моментом включения с исследование ни в одной из групп, в то время как три четверти пациентов, ведущих активную половую жизнь, после HoLEP столкнулись с проблемой ретроградной эякуляции.

Стойкость результата: недавно Наспро и др. [28] выполнили оценку среднесрочной и долгосрочной стойкости результата HoLEP, объединив данные из всех имеющихся исследований с периодом последующего наблюдения ≥ 2 лет. всего было проанализировано 607 пациентов со средним периодом последующего наблюдения 43,5 месяцев, в результате была определена стойкость функциональных результатов со средним значением параметра Q_max 21,9 мл/сек и средним процентом повторной операции 4,3 % (диапазон от 0 до 14,1%). Подобным образом, исследования с более продолжительным периодом последующего наблюдения (> 5 лет) продемонстрировали, что субъективное и объективное облегчение симптомов было стойким, в то время как процент повторной операции варьировался в диапазоне от 1,4% до 4,3% [56, 57].

Сравнение различных лазеров

Вследствие отсутствия прямых сравнительных исследований, а также вследствие того, что разные лазеры находятся на разных стадиях клинической разработки, их сравнение произвести достаточно сложно. Наиболее изученными опциями лазерной терапии являются HoLEP и PVP, которые в настоящий момент доминируют в сфере применения лазерных технология для лечения симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, связанных с BPH. Поэтому основное внимание при сравнении мы уделили HoLEP и PVP. Так как эффективность и частота возникновения осложнений были достаточно подробно рассмотрены выше, сферами непрямого сравнения будут являться особые подгруппы пациентов, кривая обучения и затраты.

Особые состояния

Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, с сопутствующими заболеваниями

Исследования GreenLight PV показали, что, по всей вероятности, данная процедура является безопасной и благоприятной для пациентов группы повышенного риска. В ходе исследования было оценено 66 пациентов с показателем по шкале ASA ≥ 3, при этом 26 из них продолжали получать антикоагулянтную терапию (OAT), а три пациента страдали тяжелым нарушением свертываемости крови [60]. Переливание крови не потребовалось ни в одном из случаев. Результаты эффективности продемонстрировали стойкое положительное изменение показателей Q_max и IPSS. Сандху и др. [61] сообщили результаты исследования использования лазера GreenLight мощностью 80 Вт для 24 пациентов, получавших различные формы OAT, включая варфарин (восемь пациентов) и ингибиторы агрегации тромбоцитов (PAI). Пациенты, принимавшие варфарин, прекратили прием препарата за 2 дня до операции и возобновили его через день после операции. В целом, вапоризация предстательной железы для всех пациентов прошла безопасно, без АЕ тромбоэмболии или кровотечения. Русзат и др. [62] оценили безопасность использования GreenLight PV в ходе самого крупного исследования случаев с участием пациентов, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями и принимающих кумадин или PAI. Осложнений в виде тромбоэмболии или кровотечения зафиксировано не было, необходимости в переливании крови не возникало, только процент преходящего промывания мочевого пузыря был значительно выше у пациентов, получавших ОАТ (17,2%), в сравнении с контрольной группой пациентов, подвергнувшихся GreenLight PV, которые не принимали антикоагулянты (5,4%) [62].

«Для оценки энуклеации с использованием лазера Tm:YAG необходимо больше исследований, включая RCT

Недавно предоставленные данные касательно использования GreenLight HPS также продемонстрировали значительное положительное изменение симптомов, как для пациентов получающих ОАТ, так и для пациентов, не получающих ОАТ [19]. Процент осложнений после операции был низким и сравнимым с контрольной группой, при этом переливание крови не потребовалось ни одной из групп [26].

Подобным образом, процедура HoLEP была успешно выполнена в отношении пациентов, которые обычно считаются несоответствующими установленным параметрам для TURP, в том числе пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как коагулопатия, антикоагулянтная зависимость и серьезная анемия [63]. Переливание крови потребовалось семи пациентам (8%), включая одного пациента, прекратившего прием ОАТ, пять пациентов, получавших замещающую терапию гепаринами с низкой молекулярной массой, и одного пациента, получавшего полную антикоагулянтную терапию. Кроме того, одному пациенту, прекратившему прием клопидогрела, потребовалась трансфузия тромбоцитов. В ходе еще одного исследования сравнивались результаты HoLEP для 39 пациентов, получавших OAT (13 кумадин и 25 аспирин) в момент хирургического вмешательства, и 37 пациентов контрольной группы [64]. Ни одному из 76 пациентов переливание крови не потребовалось, статистически значимых различий в части осложнения в виде кровотечения между пациентами, принимавшими кумадин, аспирин, и пациентами контрольной группы не зафиксировано.

В результате исключительного анализа лазерной терапии в отношении пациентов, получающих ОАТ, было сделано заключение о том, что лазерная эктомия предстательной железы, по всей видимости, снижает риск возникновения кровотечения у пациентов, принимающих PAI или производные кумарина [65]

Пациенты с задержкой

Исторически пациентов с задержкой ассоциируют с более высоким процентом осложнений, а иногда и с худшим исходом в части параметров опорожнения.

Было проведено исследование, сравнивающее исход для 70 пациентов с не поддающейся лечению задержкой и 113 пациентов, не страдающих задержкой [66]. Все пациенты в группе с задержкой через 1 месяц после терапии лазером GreenLight мощностью 80 Вт могли самопроизвольно опорожнять мочевой пузырь, также было отмечено значительное снижение параметра PVR: на 74,8% при выписке и на 82,7% через 12 месяцев после операции. В целом, функциональные результаты и осложнения во время операции были схожи для двух групп на протяжении всего 24-месячного периода наблюдения. Группа IGLU установила, что для группы пациентов, страдающих задержкой, подвергнувшихся терапии лазером мощностью 120 Вт, и для контрольной группы функциональные результаты были схожими, за исключением параметра Q_max, в то время как наиболее распространенным осложнением была дизурия (11,1%) и преходящая задержка, требующая повторной катетеризации (4,8 %) [19].

В результате исследования с участием пациентов, страдающих задержкой мочеиспускания, была подтверждена краткосрочная эффективность HoLEP. В результате исследования с участием 169 только трое из них (1,8%) не могли самопроизвольно опорожнять мочевой пузырь после лечения [67]. Продолжительность катетеризации и госпитализации (1,6 дней и 1,7 дней соответственно) были сравнимы с данными показателями для пациентов, не страдающих задержкой. Петерсон и др. [68] выполнили подобное исследование с участием 154 пациентов, страдающих задержкой. После операции все пациенты могли самопроизвольно опорожнять мочевой пузырь и им не требовалась повторная катетеризация в течение периода последующего наблюдения до 1 года после операции, хотя через 1 год после операции оценить удалось только 22% пациентов, изначально включенных в исследование. Среднее время катетеризации и госпитализации составило 22,5 ч и 33,7 ч соответственно.

Все эти исследования сообщают о краткосрочных результатах, следует подчеркнуть, что долгосрочные результаты для данной группы пациентов весьма ограничены.

Затраты

При сравнении всех стратегий лечения с однократной TURP в качестве общего сравнительного показателя оказалось, что HoLEP более рентабельна, чем однократная TURP, однако менее эффективна, чем стратегия, предполагающая повторную TURP в случае необходимости. С другой стороны, GreenLight PV менее эффективна и более затратна, чем TURP. В результате исследователи пришли к выводу, что TURP продолжает оставаться клинически эффективной и рентабельной.

Однако рентабельность всех техник зависит от наличия долгосрочных данных, затрат на устранение осложнений, различных систем оплаты в разных странах. Поэтому нельзя сделать однозначный вывод, применимый в отношении всех стран.

Заключение

Во время последнего десятилетия лазерная терапия быстро развивалась, от коагуляции до вапоризации, резекции и энуклеации. В свете этого развития от техник коагуляции (т.е., ILC и VLAP) полностью отказались, в то время как HoLAP и HoLRP стали предшественниками многих техник, применимых в настоящий момент (таких как фотоселективная вапоризация, техники с использованием диодных лазеров, вапорезекция с использованием Tm-лазера), но они пострадали от развития HoLEP. Краткосрочная эффективность появляющихся методов лазерной терапии (включая эктомию предстательной железы с использованием диодного лазера и Tm-лазера) базируется на результатах исследований низкого качества.

В настоящее время необходимость TURP более, чем когда-либо, поставлена под сомнение HoLEP и GreenLight PV, которые представляют собой действительную клиническую альтернативу TURP. Имеющиеся в настоящий момент доказательства подкрепляют вывод о том, что HoLEP обеспечивает благоприятный и стойкий эффект при лечении предстательной железы любого размера при низком проценте осложнений на ранней и поздней стадии. Эктомия предстательной железы с использованием лазера GreenLight получила высокое признание, несмотря на отсутствие долгосрочных результатов исследований высокого качества.