Женская урология

Фарзанех Шарифиагдас, Азар Данешпажух, Махбубех Мирзаией
Научно-исследовательский центр урологии и нефрологии, Медицинский центр Шахида Лаббафинеджада, Университет медицинских наук им. Шахида Бехести, Тегеран Керманский университет медицинских наук, Керман, Иран

Цель: Проведение оценки среднесрочной эффективности и безопасности применения полипропиленовой сетки с четырьмя рукавами через трансобтураторный доступ при лечении высокой степени пролапса передней стенки влагалища и сопутствующей стрессовой инконтиненции (СИ).

Материалы и методы: В период между сентябрем 2010 и августом 2013 гг. было проведено проспективное одноцентровое исследование для оценки женщин с пролапсом передней стенки влагалища 3 степени или выше, с или без СИ; женщины были доставлены в Медицинский центр Шахида Лаббафинеджада, Тегеран, Иран, и прошли процедуру восстановления передней стенки влагалища с помощью полипропиленовой сетки. Пред- и послеоперационная оценка включала анамнез; физикальное исследование при помощи системы количественной оценки пролапса тазовых органов и стресс-тест с индуцированным кашлем, оба осмотра проведены как перед, так и после сокращения продабированных структур; опросник по нарушениям тазовых органов (PFDI) и опросник по влиянию на тазовые органы (PFIQ); анализ мочи на посев; а также анализ остаочного объема мочи. Осложнения были отечены в седнем в течение 2-летнего периода последующего наблюдения.

Результаты: 71 пациент прошел восстановление цистоцеле при помощи полипропиленовой сетки с четырьмя рукавами через трансобтураторный доступ. Семь пациентов не появились в течение периода последующего наблюдения. Периоперативных осложнений не отмечено. Показатель анатомической эффективности лечения был равен 87.5%. Субъективный показатель эффективности лечения был равен 92.1%. Показатели по PFDI и PFIQ существенно улучшились после проведения операции (p<0.001). Среди пациентов с одновременным проявлением и жалобами на СИ, 82% пациентов были вылечены без проведения каких-либо дополнительных процедур. У трех пациентов (4.6%) отмечено смещение вагинальной сетки. Два пациента (3.1%) сообщили об ухудшении симптомов диспареунии после проведения операции.

Выводы: Полипропиленовая сетка с четырьмя рукавами является эффективным устройством для одновременной коррекции пролапса передней стенки влагалища и СИ с низким уровнем проявления осложнений в среднесрочной перспективе периода последующего наблюдения. Большая часть пациентов из подгруппы с сопутствующей СИ были вылечены без проведения второй одновременной процедуры.

Ключевые слова: Цистоцеле; Диспареуния; Полипропилен; Стрессовая инконтиненция

ВВЕДЕНИЕ

Пролапс тазовых органов (POP) является существенной проблемой здоровья женщин мирового масштаба. Цистоцеле или пролапс передней стенки влагалища является наиболее распространенным типом POP у женщин. В течение последних десятилетий подходы к хирургическому лечению POP претерпели ряд коренных изменений. Стандартное восстановление цистоцеле ассоциируется с высоким показателем неэффективности лечения, причем паравагинальное востановление не является более оптимальным, чем стандартный метод восстановления передней стенки влагалища.

В течение последних лет хирургический подход с использованием полипропиленовой сетки активно и широко применялся и демонстрировал высокие показатели эффективности лечения и низкие показатели по рецидиам.

POP и стрессовая инконтиненция (СИ) часто являются комбинацией нарушений. Имеет место расхождение во мнениях по поводу одновременного хирургического восстановления обоих нарушений. При одновременном проведении двух операций, как правило, существует специальная процедура для восстановления продапса и другая - для коррекции СИ. После завершения восстановления цистоцеле полипропиленовая лента для верхней части уретры располагается на средней части уретры через трансобтураторный или ретропубикальный доступ. 

Синтетическая полипропиленовая сетка с четырьмя рукавами, Nazca-Tc (Promedon, Кордова, Аргентина), была представлена для коррекции переднего отдела влагалища с возможностью одновременного проведения лечения СИ. Данная сетки имеет четыре фиксирующих устройства на рукавах, которые облегчают проведение двойного трансобтураторного доступа для восстановления цистоцеле (см. рис. 1). 

Предшествующее мультицентровое исследование продемонстрировало показатель эффективности лечения пролапса передней стенки влагалища, равный 73% в течение 12-месячного периода наблюдения. Целью данного проспективного одноцентрового исследования являлась оценка безопасности и эффективности применения полипропиленовой сетки с четырьями рукавами (Nazca-Tc) при лечении высокой степени цистоцеле и оценки клинических результатов в подгруппе пациентов с одновременным проявлением СИ с использованием двойного трансобтураторного доступа и средним периодом последующего наблюдения в течение 2 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с сентября 2010 по август 2013 гг. данное проспективное несравнительное исследование было направлено на проведение оценки результатов применения системы Nazca-Tc (Promedon, Кордова, Аргентина) при лечении высокой степени цистоцеле с клиническими симптомами у женщин. Данное предложение было одобрено Этическим комитетом научно-исследовательского центра урологии и нефрологии при Медицинском центре Шахида Лаббафинеджада, Университете медицинских наук им. Шахида Бехести, Тегеран, Иран; т все пациенты предоставили соответствующее письменное согласие. Баллы по PFDI и PFIQ и PVR сопоставлялись перед и после операции при помощи парных t-критерия. Критерии включения: симптоматический цистоцеле 3 with стадии или выше, с или без СИ. К критериям исключения относилась активные мочевыводящие пути или вагинальная инфекция на период проведения операции, свидетельства каких-либо разрывов или серьезная слабость слизистой оболочки передней вагинальной стенки, предшествующее расположение сетки для восстановленияпередней стенки влагалища либо какие-либо свидетельства урогенитальных злокачественных новообразований.

Предоперационная оценка состояла из анамнеза пациента, опросника по нарушениям тазовых органов - короткая форма (PFDI-20), опросника по виянию пролапса тазовых органов - короткая форма (PFIQ-7), физикального исследования, системы количественной оценки пролапса органов таза Международного
общества по проблемам держания мочи (POP-Q) , а также стресс-теста с индуцированным кашлем с или без сокращения пролабированных структур. Параклиническая оценка включала анализ мочи на посев и измерение объема остаточной мочи (PVR) при помощи УЗИ мочевого пузыря. В случаях со сложным
императивным позывом к мочеиспусканию, императивной инконтиненции или частой задержке мочеиспускания также проводилось многоканальное уродинамическое исследование. Пациенты прошли восстановление цистоцеле при помощи системы Nazca-Tc.

Данная процедура производилась с пациентами в литотомическом положении под общей или спинальной анестезией. Катетер Фолея № 16 (по французской шкале) был вставлен в мочевой пузырь через уретру. Был сделан срединный разрез в слизистой оболочке передней стенки влагалища от шейки мочевого пузыря до шейки матки (в случаях с прешествующей гистерэктомией разрез производился до культи влагалища); широкое рассечение проводилось латерально в направлении к стенкам таза. Первые колющие разрезы были проведены на каждой стороне по переднемедиальному краю запирательного отверстия на уровне клитора, проксимальные разрезы были расположены на 2 см вбок и на 3 см ниже от дистальных разрезов. Цилиндрические трансобтураторные иглы проводились через разрез в паховой области и обтураторного пространства, а далее - через вагинальную впадина. Рукава сетки подсоединяются к кончику иглы и проводятся через разрез в паховой области. 

Центральная часть сетки располагалась под дно мочевого пузыря без натяжения и пришивалась на проксимальном и дистальном краях к шейке матки и шейке мочевого пузыря с применением отдельных швов викрилом 2-0. Данные рукава располагались с осторожным проведением от обеих сторон для регулировки подъема мочевого пузыря.

Припуск длины рукавов отрезался на уровне разрезов в паховой области. Слизистая оболочка стенки влагалища пришивалась внахлест при помощи отдельных швов викрилом 2-0. В заключение, сетка перекрывалась двумя слоями слизистой оболочки стенки влагалища. Было проведено вагинальное тампонирование и установка катетера Фолея на 12 часов. Проведение одновременных операций, состоящих из фиксации крестцово-остистых связок при помощи устройства Capio (Boston Scientific, Натик, Массачусетс, США) у шести пациентов. Пациенты приходили на контрольные посещения через 2 недели, 1 и 3 месяца после проведения операции, а также каждые 6 месяцев после проведения операции. Объективная успешность лечения определялась стадией цистоцеле 1 или ниже, а также отрицательным результатом по стресс-тесту с индуцированным кашлем, а также субъективная успешность определялась улучшениями показателей по PFDI и PFIQ. Любые осложнения также записывались.

Рис. 1. Система восстановления пролапса органов таза Nazca-Tc.

РЕЗУЛЬТАТЫ

71 пациент прошел восстановление цистоцеле при помощи системы Nazca-Tc через двойной трансобтураторный доступ. Семь пациентов не появились в течение более длительного периода последующего наблюдения, 64 пациента прошли полное последующее наблюдение. Средний возраст пациентов был равен 65.5±8.57 лет. Шестьдесят женщин находились в постменапаузальном периоде (93.7%) без назначения заместительной гормональной теапии. У 19 (29.6%) и 20 пациентов (31.2%) было предшествующее восстановление цистоцеле при помощи стандартной кольпорафии передней стенки влагалища и абдоминальной гистерэктомии соответственно. Предшествующих операций по лечению инконтиненции не отмечено (см. Таблицу 1). 

Наиболее частым симптомом перед проведением операции было ощущении инородного тела (92.1%). К другим симптомам относились симптомы непроходимости (89.2%) и раздражения (62.5%) нижних мочевыводящих путей. 38 и 12 пациентов (78%) страдали от выраженной и невыраженной СИ соответственно. 

23 пациента (35.9%) жаловались на проявление императивной инкнтиненции. Только у 18 (28.1%) и 11 пациентов (17.1%) отмечена рецидивирующая инфекция мочеполовых путей и задержка мочеиспускания соотвественно (см. Рис. 2).

Цистоцеле на стадии 4 и 3 отмечен у 56 (87.5%) и 8 женщин (12.5%) соответственно. У 62 женщин также обнаружен пролапс задней стенки влагалища (стадия 1, 50%; стадия 2, 42%; и стадия 3, 5%). Только у 6 из 64 пациентов (9.3%) обнаружен одновременный пролапс свода влагалища.

Данная процедура прошла без осложнений у всех пациентов. Двум пациентам произвели переливание одной дозы крови после проведения операции. Также, два пациента жаловались на боли (в паховой / тазовой области), которые потребовали назначения анальгетического лечения продолжительностью более 1 недели. Средняя продолжительность последующего периода наблюдения составляла 24 месяца (в диапазоне от 10 до 36 месяцев). Показатель структурной эффективности лечения был равен 87.5%. У шести и двух пациентов отмечен цистоцеле на стадиях 2 и 3 соответственно. Субъективный показатель эффективности лечения был равен 92.1%. Показатели по PFDI и PFIQ существенно улучшились после проведения операции (p<0.001) (см. Таблицу 2). Среднее значение по PVR перед и после проведения операции было равно 102 см3 в сравнении с 19 см3 (p<0.001). Послеоперационные симптомы представлены в Таблице 3.

Из 50 пациентов с жалобами на СИ, был вылечен 41 (82%). Один пациент с устойчивой формой СИ прошел операцию с применением мини-слинга в течение последующего периода наблюдения и вылечился после проведения операции. У двух пациентов развилась вновь обнаруженная СИ. Показатель по обнажению сетки был равен 4.6% (3 пациента). Двум пациентам была назначено лечение с применением консервативной местной терапии. Один пациент прошел коррекцию и частичное иссечение обнаженной части сетки. Только 29 из 64 пациентов (45.3%) вели активную сексуальну жизнь на этапе включения. Из указанного числа пациентов 20 сообщили об улучшении сексуальной активности, у 7 пациентов изменений сексуальной функции не отмечено. Два пациента жаловались на ухудшение проявления диспареунии после проведения операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рецидивирующий пролапс передней стенки влагалища может развиваться у более 20% пациентов после восстановления нативных тканей. От 29% до 40% восстановительных процедур требуют повторения хирургического вмешательства по причине структурной неэффективности лечения в течение 3 лет. Из всего числа случаев рецидива 60% произошли на том же участке, большей частью в переднем отделении, причем 32.5% случаев проявляются на другом участке из-за обнаружения скрытых поддерживающихся дефектов.

Демографические, генетические факторы и факторы окружающей среды подвергли сомнению надежность применения традиционного применения сшивания при восстановлении нативных тканей и заставили хирургов со специализацией на восстановлении тазовых органов рассматривать преимущества соответствующего восстановления при помощи удлиненной сетки. В 2008 году в Кокрановском обзоре по хирургическому лечению POP у женщин было обнаружено, что размещение сетки или трансплантата во время восстановления передней стенки влагалища снижает риск рецидива пролапса. В ходе многоцентрового клинического исследования с самым длительным периодом последующего наблюдения, Ниминен и др. случайным образом отобрали 105 и 97 женщин для прохождения операции с применением специальной хирургической сетки и традиционной кольпорафии для восстановления пролапса передней стенки влагалища соответственно. Через 3 года последующего периода наблюдения авторы сообщили об уровне рецидивирующего пролапса стадии 2 или выше по системе POP-Q был равен 13% и 41% в группе с применением сетки в сравнении с традиционным востановлением соответственно (p<0.0001).

В ходе проспективного исследования Мур и др. проводил оценку 114 женщин с пролапсом передней стенки влагалища 2 стадии или выше, которые проходили лечение при помощи системы Perigee (AMS Inc., Миннетонка, Миннесота, США), расположенной через трансобтураторный доступ. Показатель клинической эффективности через 24 месяца после проведения операции был равен 88.5%. Только 10.5% и 4.4% пациентов жаловались на смещение вагинальной сетки и боли в области влагалища соответственно.

В данном исследовании со средней продолжительностью последующего периода наблюдения в 2 года, показатели структурной и субъективной эффективности лечения были равны 87.5% и 92.1%, соответственно, что аналогично показатлям, представленным в литературе, немотря на применение другого бренда при лечении.

Прогрессирующая стадия пролапса тазовых органов обычно сопутствует СИ. Тем не менее, у некоторых пациентов СИ может проявляться после коррекции пролапса. С другой стороны, примерно у одной третьей пациентов с открытой или скрытой СИ отмечено успешное лечение инконтиненции после восстановления пролапса тазовых органов. Таким образом, пациенты с сопутствующими пролапсоми инконтиненцией представляют дополнительную сложность при хирургическом восстановлении, включая проведении двух процедур одновременно. Обычно, для пролапса в сочетании с СИ существует особая процедура для восстановления пролапса и другая - для СИ, которые проводятся либо одновременно, либо по очереди. Сергент и др. сообщил о показателях эфективности лечения, равных 97% и 81% (69% вылечились полностью, у 12% отмечены улучшения) при лечении цистоцеле и СИ соответственно, в ходе одной операции с применением техники восстановления при помощи трансобтураторной субвезикальной сетки без отдельных субуретральных петель. Пальма и др. сообщили о применении комбинированного препубикального и трансобтураторного доступа при лечении цистоцеле и СИ при помощи системы Nazca-Tc. Пролапс передней стенки влагалища и СИ был вылечен у 73% и 78% пациентов соответственно.

В данном исследовании система Nazca-Tc применялась через двойной трансобтураторный доступ для лечения цистоцеле высокой степени, в результате которого отмечено эффективное лечение 82% пациентов с ассоциированным симптомом СИ, без проведения какой-либо сопутствующей процедуры для лечения СИ. Данные результаты практически аналогичны результатам упомянутых выше клинических исследований и демонстрируют, что применение двойного трансобтураторного подхода может относиться как к лечению СИ, так и цистоцеле.

Основной механизм проявления СИ у женщин - это ощущение слабости в поддерживающем механизме шейки мочевого пузыря или растяжение и гипермобильность средней части уретры (из-за слабости пубоуретральной связки). Традиционные методы восстановительной хирургии типа техники аутогенного фасциального слинга нацелены на устранение первых патофизиологических механизмов и является основанием для применения новых минимально инвазивных петель для средней части уретры типа свободных синтетических петель и трансобтураторных петель для лечения второго механизма. В данном исследовании предполагается, что положительный эффект от применения сетки с двойным трансобтураторным подходом связан с поддержкой шейки мочевого пузыря, что относится с первым патофизиологическим механизмом.

Наиболее часто встречающимся осложнением по тканям, окружающим восстановительную сетку, является обнажение сетки в полости влагалища. Другие, менее часто встречающиеся осложнения, включают в себя болевые ощущения (в области влагалища, паха, ягодиц или ног), диспареуния, сужение сетки и смещение мочевого пузыря. В соответствии с информации, доступной по рандомизированным контроллируемым исследованиям, показатель обнажения вагинальной сетки варьируется от 4% до 35.7%. Большинство случаев эрозии лечится под местной анестезией через частичное иссечение, причем в остальных случаях необходимо только назначение топических эстрогенов. В некоторых случаях потребовалось полное удаление сетки. В недавнем систематическом обзоре Абед и др. сообщил, что общие показатель по эрозии равны 10.3% fпри проведении процедуры с применением синетической сетки.

В данном исследовании случаи эрозии мочевого пузыря из-за сетки отсутствовали, однако, было отмечено 4.6% (3 пациента) случаев обнажения вагинальной сетки. Двое из указанных пациентов прошли консервативное лечение с назначением топического эстрогена, только одному пациенту потребовалось иссечение обнаженной части сетки. Два пациента жаловались на болевые ощущения (в области паха / таза). 

Важной проблемой при любом вагинальном восстановлении пролапса органов таза - это диспареуния. Недавние исследования показали, что применение вагинальной сетки, предположительно, не оказывает негативного влияния на сексуальную функцию, а проспективные сравнительные исследования по оценке применения сетки и традиционных методов лечения переднего отдела тазовых органов не выявили значительной разницы между показателями проявления диспареунии.

Пальма и др. опубликовал свои результаты по применению набора для системы Nazca-Tc. Показатели обнажения сетки, диспареунии и вновь обнаруженному энтероцеле были равны 4%, 2.7% и 1.4% соответственно. В данном исследовании 68.9% сексуально активных пациентов сообщили об улучшении сексуальной функции после проведения операции, только 6.8% отметили ухудшение диспареунии.

Факторы ограничения данного исследования включали относительно небольшое количество пациентов и скорее несравнительный дизайн исследования. Также, отсутствие сексуальной активности в большинстве случаев предотвращает эксраполяцию результатов. Необходимо проведение дополнительных исследований по применению системы Nazca-Tc для оценки ее эффективности и безопасности.

ВЫВОДЫ

В течение данного проспективного исследования со средним периодом последующего наблюдния в 2 года система Nazca-Tc показала свою эффективность и система Nazca-Tc показала свою эффективность и безопасность при лечении запущенного пролапса передней стенки влагалища, а акже низкие показатеи осложнений в рамках среднесрочного последующего периода наблюдения. Большая часть пациентов из подгруппы с сопутствующей СИ были вылечены без проведения второй одновременной процедуры.