Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод Prolift)

В.И. Краснопольский, А.А. Попов
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Директор – член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский

Цель сообщения: В статье представлен опыт использования нового синтетического протеза в хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин.

Учереждение: МОНИИАГ

Методы исследования: с июня 2005 года выполнено 45 операций по коррекции пролапса гениталий с использованием метода вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии (торговая марка PROLIFTJ&J, США).Принципиальные отличия от применяемых ранее методик фиксации состоят в следующем: для пластики цистоцеле был использован трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcustendineus; задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора.

Результаты исследования: преимущества данной методики в универсальности ее использования у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. Операция может быть проведена вместе с удалением матки, а также в случаях ее сохранения.

Идея использования синтетических сетчатых протезов (MESH – принятая маркировка сетчатых синтетических материалов) для коррекции генитального пролапса не нова, однако и до сегодняшнего дня остаются без ответов некоторые вопросы.  В данном обзоре мы попытались ответить на некоторые из них:

• Обоснование использования MESH
• Тип синтетического материала
• Размеры протеза
• Место фиксации сетки
• Частота специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, реакция отторжения).

Как известно, существует более 200 способов хирургического лечения генитального пролапса. Однако отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием местных тканей сегодня не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток. Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней кольпоррафии – 25-35%. После влагалищной гистерэктомии по поводу пролапса рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдается с частотой до 43%.

Причина столь неутешительных результатов не только (и не столько) в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом.

Феномен дисплазии соединительной ткани послужил фактором обоснования использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна.

Длительные практические и теоретические исследования показали, что  современный MESH должен обладать следующими качествами:

• Достаточная эластичность, прочность, прозрачность, размеры плетения 90Х120 µ (обеспечивает бактериальную проницаемость, стимулирует фиброз и ангиогенез)
• Низкая фитильная способность (монофиламентное плетение), биологическая совместимость
• Универсальность и доступность техники применения, экономическая целесообразность.

Одними из лучших свойств обладает современный синтетический материал полипропилен марки GyneMESH soft. Это подтверждено научными публикациями последних 5 лет, а также анализом отдаленных результатов хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин с использованием MESH, выполненных в МОНИИАГ за последние 12 лет.

Рассматривая генитальный пролапс как разновидность грыжи, нами вначале был использован синтетический протез, по форме повторяющий дефект фасции. Однако такой подход оказался несостоятельным, так как приводил к смещению протеза, формированию латеральных дефектов, и соответственно к рецидиву пролапса. Практика показала, что размеры протеза должны превышать размеры дефекта на 3-4 см, что надежно предотвращает его смещение, покрывает не только центральный, но и латеральные дефекты.

Предложено много способов фиксации сетчатого протеза к тканям при коррекции ОиВВПО. Так как простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождалось высокой частотой рецидива, такой метод сегодня практически не применяется. Не оправдалась жесткая фиксация MESH к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции. Это стало причиной развития тазовых болей, диспареунии.

Идея расположения протеза в свободном от натяжения состоянии была предложена U. Ulmsten. Далее эта идея получила продолжение в работах B. Jacquetin и M. Cosson, которые использовали как чрезобтураторый, так и исшиоректальный доступы для прикрепления сетки при лечении полного выпадения матки и стенок влагалища. Именно такая фиксация протеза позволило сохранить эластичность и физиологическое направление смещения влагалищной трубки, предупредило развитие болевого синдрома, положительно повлияло на качество жизни больной.

Новые технологии в хирургии генитального пролапса принесли и новые осложнения. Использование различного рода перфораторов для проведения и фиксации протезов, выполнение операции «закрытым» способом увеличило риск ранения крупных сосудов и нервов (обтураторных и пудендальных вены и артерии, одноименных нервных стволов, венозных сплетений ретциева пространства).

Четкое соблюдение разработанной техники операции, использование анатомических ориентиров предупреждает развитие таких осложнений.

Следует отметить специфические для синтетических материалов осложнения. Это прежде всего формирование эрозии стенки влагалища, реакция отторжения «инородного тела». Современные синтетические сетчатые протезы произведены из материалов (например: полипропилен), обладающих высокой биологической совместимостью, что значительно снизило частоту отторжения трансплантата.

Долгое время частота формирования эрозий слизистой влагалища после пластики сетчатыми протезами составляла 7-10% и была самой частой причиной неудач хирургического лечения ОиВВПО. Однако после начала применения мягких сетчатых протезов (индекс  soft) количество таких осложнений значительно уменьшилось. Частота некоторых специфических для MESH осложнений при использовании протезов с индексом soft (например GyneMESH soft) снизилась в 2-3 раза. Изменились и некоторые принципы хирургии генитального пролапса. Так, одной из причин формирования эрозии является создание чрезмерного натяжения тканей, что наблюдается после широкого иссечения слизистой влагалища. Сегодня принято не удалять избыток слизистой, формировать длинное влагалище, что позволило снизить частоту как рецидивов опущения, так и формирования эрозии влагалища.

Материал и методы исследования

В МОНИИАГ накоплен большой опыт использования синтетических материалов для пластических операций при ОиВВПО. С 2002 года нами широко применяются сетчатые протезы из полипропилена, наиболее отвечающие современным требованиям.

Следует отметить, что сегодня некоторые виды хирургических пособий практически не применяются (лапароскопическая апоневротическая MESH вагинопексия).  Анализ результатов лечения генитального пролапса методом лапароскопической (Ls) сакровагинопексии представлялся нами ранее [3]. Несмотря на низкую частоту рецидива и осложнений, метод ограничен в применении у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также у пациенток с чревосечениями в анамнезе, страдающих ожирением.

Под аббревиатурой TVM (transvaginal MESH) мы объединили различные виды хирургических вмешательств вагинальным доступом с использованием синтетических сетчатых протезов из полипропилена с индексом soft. При выполнении большинства операций нами самостоятельно выкраивался протез в зависимости от локализации, формы и размера дефекта фасции.

При пластике цистоцеле для фиксации MESH веретенообазной формы использовали позадилонное расположение протеза.

Для хирургической коррекции ректоцеле интраоперационно изготавливали протез Т-образной формы. При этом вертикальная часть имплантата прикрывала дефект брюшинно-промежностного апоневроза, а свободные части выводились специальным проводником через исшио-ректальные пространства на кожу ягодиц, объединяя m.levatori ani в единое леваторное плато.

С 2005 у 45 больных c полным выпадением матки и стенок влагалища нами использован оригинальный протез  под торговой маркой PROLIFT (J&J, США). Методика предусматривает экстраперитонеальное  размещение протеза вагинальным доступом. Принципиальные отличия от применяемых ранее методик фиксации при использовании Prolift состояли в следующем.

Для пластики цистоцеле был использован трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части arcus tendineus.

Задняя стенка влагалища укреплялась протезом, проведенным через lig. sacrospinosus при помощи оригинального перфоратора.

Располагаясь под фасцией, протез дублировал контур влагалищной трубки, надежно устраняя пролапс, не меняя направления вектора физиологического смещения влагалища.

Преимущества данной методики в универсальности ее использования у различной категории больных, включая рецидивные формы генитального пролапса, у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. Операция может быть проведена вместе с удалением матки, а также в случаях ее сохранения.

Результаты исследования

Максимальный срок наблюдения за больными после хирургической коррекции генитального пролапса по технологии TVM с использованием сетчатых полипропиленовых протезов с индексом soft составил 2 года. Мы не отметили за период наблюдения случаев рецидива опущения. Только в 5 случаях (2,3%) отмечены эрозии слизистой влагалища, что потребовало у 2-х больных удаления трансплантата.

Анализ причин формирования эрозий показал, что во всех случаях был нарушен основной принцип пластической хирургии – создание чрезмерного натяжения сшиваемых тканей, что явилось причиной ишемии, образованию пролежней.

Ближайшие результаты подтвердили надежность фиксации сетчатого протеза к плотным структурам таза – membrana obturatorium, arcus tendineus, lig.sacrospinosus. Это предусмотрено при вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием оригинального набора для коррекции генитального пролапса Prolift.

Использование синтетических протезов позволило сократить сроки реабилитации больных (3-7 дней госпитализации, до 14 дней амбулаторного лечения) за счет ранней активизации больных, расширению режима в первые сутки послеоперационного периода.

Обсуждение

Проблема генитального пролапса остается актуальной в связи с высокой распространенностью данной патологии, а также высоким риском рецидива заболевания после перенесенного ранее оперативного лечения. Так, каждая из 11 женщин перенесет в течение жизни операцию по поводу пролапса, из них 29,8% будут оперированы повторно.

Причины неудовлетворенностью результатов хирургического лечения не только в самой технике операций, но и в исходной несостоятельности соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований.Это обосновывает целесообразность использования синтетических материалов, рассматривая генитальный пролапс как разновидность грыжи.

Опыт использования MESH в хирургии генитального пролапса убедительно показал, что необходим эластичный, монофиламентный биологический инертный материал. Этим требованиям отвечает современный сетчатый полипропилен с индексом Soft (GyneMESH soft).

Описано более 400 видов хирургических вмешательств при ОиВВПО абдоминальным (включая лапароскопию) и вагинальным доступами. Сегодня из них применяются около 40. Часть операций при чревосечении была адаптирована к условиям лапароскопии (например: сакровагинопексия) и до последнего времени считалась «золотым стандартом» при лечении осложненных форм пролапса. Однако продолжительность операции, противопоказания у экстрагенитально отягощенных больных (сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, оперативные вмешательства на брюшной полости в анамнезе), все это препятствует широкому распространению данного метода лечения.

Этих недостатков лишен метод вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии по методу Prolift. Операция универсальна, может быть применена у больных с экстрагенитальной патологией, при рецидивных формах ОиВВПО, с использованием региональной или проводниковой анестезии.

Не смотря на отсутствие отдаленных результатов (максимальный срок наблюдения составил 16 месяцев), можно сделать предварительные выводы.

Выводы

• Лучшими физическими и биологическими свойствами в качестве синтетического материала в хирургии ОиВВПО сегодня является полипропиленовый сетчатый протез с индексом soft.
• Целесообразно использование синтетических материалов при хирургической коррекции сложных форм генитального пролапса – полном выпадении матки и стенок влагалища, рецидиве или высоком риске рецидива ОиВВПО.
• Вагинальная забрюшинная кольпопексия по методу Prolift может служить альтернативой другим видам хирургической коррекции генитального пролапса в связи с минимальной травматичностью, использования только вагинального доступа, возможностью применения метода у экстрагенитально отягощенных больных.