Клиническое исследование «Установка балонных пуговичных гастростом: 5-летний ретроспективный обзор данных по лечению 260 пациентов»

a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:80422:"

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УСТАНОВКА БАЛЛОННЫХ ПУГОВИЧНЫХ ГАСТРОСТОМ: 5-ЛЕТНИЙ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ОБЗОР ДАННЫХ ПО ЛЕЧЕНИЮ 260 ПАЦИЕНТОВ

САРА ПАУЭР - ЛАЙАМ Н. КАВАНА - МЭРИ К. ШИЛДС - МАРК Ф. ГИВЕН - АОЙФЕ Н. КИЛИНГ -
ФРЭНК П. МАКГРАТ - МАЙКЛ ДЖ. ЛИ

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поставленная задача. Гастростомия под рентгенологическим контролем (ГРК) - общепризнанный метод энтерального питания для пациентов, не способных питаться через ротовую полость. Задача настоящего исследования - ретроспективная оценка безопасности и эффективности первичной установки пуговичной гастростомы с широким просветом у большой и неоднородной популяции пациентов.
Методика. Все пациенты, которым гастростомия была проведена в период с 1 января 2004 по 1 января 2009 года, прошли идентификацию. Большинству из них установлена пуговичная гастростома 18-FR (MIC-Key G). Последующие наблюдения состояния пациентов проводились в срок от 6 месяцев до 4,5 лет.
Результаты. Большинству из включенных в исследование 260 пациентов (из них 140 мужчин и 120 женщин; средний возраст: 59,2 лет) гастростомия проведена в период исследований. Общий показатель успешности лечения при помощи ГРК составил 99,6%, успешности первичной гастростомии - 95,3%. При этом гастростомия проводилась по таким показаниям, как неврологические расстройства (70%), наличие злокачественных опухолей в области головы и шеи (21%) и ряд других болезненных состояний (9%). Серьезные и незначительные осложнения в состоянии пациентов возникали в 1,2 и 12,8% случаев соответственно. Смертность в течение последующих тридцати дней составила 6,8%. В период исследований одной трети пациентов гастростомия проведена повторно - главным образом, в связи с непреднамеренным удалением катетера. Проходимость гастростомы достигала 99,5%. Максимальное количество процедур на одного пациента: 8 (n = 2); средний период нахождения трубки в месте установки: 125 дней
Выводы: Первичная установка гастростомы с широким просветом под рентгенологическим контролем безопасная техника с высоким показателем успешности и низким показателем возникновения осложнений. По нашему мнению, она может применяться при лечении любых пациентов, если длина тракта будет в пределах длины гастростомической трубки. Если в этой связи возникнут трудности, используемую трубку можно заменить на другую, стандартного типа.
Ключевые слова. Пуговичная гастростома - Чрескожная гастростомия под рентгенологическим контролем - Энтеральное питание - Желудок - Гастропексия - Осложнения

ВВЕДЕНИЕ

Установка гастростомы - общепризнанная методика обеспечения энтерального питания для пациентов, не способных питаться через ротовую полость. В случае возникновения проблем с аспирацией, можно установить гастроеюнальную трубку. Гастростомические трубки можно устанавливать хирургическим путем, либо чрескожно: эндоскопически или рентгеноскопически (1, 2). Первый успешный случай чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) описан в 1979 году Гаудерером и Понски (3). Через 2 года Прешоу впервые провел гастростомию под рентгенологическим контролем (ГРК) рентген (4). Хирургическая гастростомия, обычно связанная с более высокой стоимостью лечения и более частыми случаями возникновения осложнений, в значительной степени уже ушла в прошлое - благодаря минимально инвазивной чрескожной методике, о которой идет речь, и которая требует меньше времени и денег (1).
С тех пор и ЧЭГ, и ГРК нашли самое широкое применение, однако среди специалистов по-прежнему нет консенсуса о том, какая из этих методик лучше. Практика показала, что показатель успешности у ГРК выше, чем у ЧЭГ - во многом ввиду трудностей с просвечиванием (трансиллюминацией), необходимым при ЧЭГ при лечении пациентов тучного телосложения или с высоким расположением желудка (1, 5). Метаанализы, проведенные Уоллменом и коллегами (1) показали, что при ГРК серьезные осложнения возникают значительно реже, чем при ЧЭГ, хотя некоторые группы исследователей сообщали об отсутствии разницы по этому показателю между обеими процедурами (6).
Есть также данные в пользу того, что ГРК безопаснее проводить пациентам определенных групп, таким как лица, страдающие амиотрофическим латеральным склерозом, так как в этих случаях ГРК требует лишь минимальной седации и позволяет обойтись без эндоскопии - тем самым позволяя снизить риск аспирации (5, 7). Кроме того, применение ЧЭГ в лечении некоторых пациентов (например, при раке пищевода или обструктивных злокачественных опухолях в области головы и шеи) может быть вообще исключено (8, 9).
По сообщениям, установка катетера под рентгенологическим контролем чаще сопровождается явлениями окклюзии (2). Так как проходимость - это сопротивляемость катетера механическим нагрузкам, определяемая длиной и диаметром катетера (10), то частота окклюзии, заявляемая при вводе катетеров под рентгенологическим контролем, связана, вероятнее всего, с их небольшим диаметром (12- или 14-FR) и относительно большой длиной. Традиционно эти устройства имеют конструкцию, за образец которой взята конструкция катетеров для дренажа абсцессов и баллонных катетеров Фолея (11). В самом деле, баллонные катетеры Фолея остаются одними из самых востребованных видов трубок, применяемых при ГРК, в то время как остальные виды трубок снабжены удерживающим приспособлением в форме свиного хвостика или типа Cope-Loop. Проблемы возникают у обоих типов катетеров. Среди проблем при установке катетера со «свиным хвостиком» - растворение фиксирующей нити в кислой среде желудка (в результате чего устройство смещается), утечка содержимого желудка через гастростому, а также закупорка трубки и сбои в ее работе (7, 10, 12). Удерживающие катетеры баллонного типа могут иметь большой просвет (до 20 FR) а значит, снижается вероятность их закупорки. Однако сохраняется проблема частого смещения трубки - нередко из-за случайного сдувания баллона или в случае его разрыва (13). Чтобы устранить эти долгосрочные осложнения в применении трубки, специалисты разработали более совершенные модели катетеров для ГРК. Одним из примеров стала пуговичная гастростомия. Устройство, используемое при этом, обладает низким внешним профилем и состоит из небольшого разъема с клапаном на уровне кожи и приспособления для подачи питания, которое может быть отсоединено после окончания приема пищи. Пуговичная гастростома обладает небольшой внутренней длиной и диаметром до 20 FR, что снижает вероятность проблем с окклюзией. Такая гастростома считается более привлекательной с бытовой точки зрения: ее легко можно скрыть под одеждой (14); меньше вероятность выдергивания и удаления пациентом; снижается риск смещения устройства, что особенно ценно при нахождении пациента в состоянии спутанного сознания (11, 15). Изначально такие устройства предназначались для установки через уже сформировавшийся, зрелый гастростомический тракт (существующий не менее 3 месяцев) (14). Однако поступали сообщения об успешности установки гастростомических трубок и сразу же после гастропексии при помощи Т-образного фиксатора (11, 15-17). В ходе исследования уже заявлена высокая успешность такого ввода пуговичной гастростомы с относительно узким просветом (14 FR) 53 пациентам (11).
Мы располагаем данными лишь по небольшому количеству исследований о результатах первичной установки гастростомы в больших и неоднородных популяциях пациентов. Задача настоящего исследования - оценка (исходя из нашего собственного опыта) безопасности и эффективности первичной установки гастростомы с относительно широким просветом у больших и неоднородных популяций пациентов; разделение пациентов на подгруппы по результатам ретроспективного анализа; детализация технической успешности, частоты осложнений, проходимости трубки и времени пребывания трубки в месте установки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Популяция и период последующих наблюдений за пациентами
В период с 1 января 2004 по 1 января 2009 года гастростомию под рентгенологическим контролем прошли 276 пациентов. Шестнадцати из них проведена первичная гастроеюностомия, в связи с чем мы исключили их из исследования. Последующие наблюдения велись ретроспективно, через нашу базу данных по интервенционной радиологии (ИР) и исследования медицинских карт пациентов, в том числе диаграмм. Период последующих наблюдений составил от 6 месяцев до 4,5 лет. Мы также определили показания к установке ГРК, процент неудач в лечении и частоту возникновения осложнений. Зарегистрированы технические данные по проводимой процедуре такие как тип и размеры гастростомической трубки. Выявлено число пациентов, подвергшихся гастростомии повторно, а также основные показания к повторению этой процедуры. Возникающие осложнения мы разделили на серьезные и незначительные. Как и другие авторы исследований, мы определяли серьезные осложнения как явления, влекущие за собой незапланированное повышение уровня требуемой медицинской помощи, продление госпитализации пациента, постоянный характер негативных явлений в состоянии пациента или его смерть. Под незначительными осложнениями мы понимали явления, не влекущие за собой негативных последствий, требующие лишь номинального лечения или краткосрочной госпитализации пациента для обследования (11, 13, 17).

Методика ввода пуговичной гастростомы
Методика, практикуемая нашим учреждением при установке гастростомы, уже получила подробное описание (5, 11, 15, 18). Если говорить вкратце, то в желудок вводится назогастральная (НГ) трубка; примерно за 12 часов до проведения процедуры, для более четкой визуализации толстой кишки, пациенту вводится около 200 мл раствора бария. Недавно, с начала 2007 года, мы прекратили рутинное применение бария - как и другие авторы исследований (16, 17). Мы обнаружили, что газа в толстой кишке достаточно, чтобы кишка просматривалась при латеральном рентгенологическом исследовании (Иллюстрация 1). С вечера пациенты не принимали никакой пищи, было получено их информированное согласие. Перед проведением процедуры пациенты также не принимали антибиотиков в плановом порядке, а мы не проводили перед гастростомией плановых ультразвуковых исследований для визуализации краев печени. При необходимости пациентам внутривенно вводили мидазолам и фентанила цитрат в сочетании с седацией и обезболиванием. Обычно мы начинали с 1 мг мидазолама и 25 мкг фентанила. В дальнейшем, по мере необходимости, повышали дозировку.
Все процедуры проводили радиологи-интервенционисты, имеющий опыт в проведении гастростомии.

Иллюстрация 1. Латеральная рентгеноскопия, проведенная перед ГРК, показала заполнение толстой кишки (С) воздухом впереди от желудка (S). Внутри желудка, также заполненного воздухом, просматривается назогастральная трубка

Через НГ трубку в желудок пациента закачивается воздух. Всем пациентам, которым впервые устанавливали ГРК, под местной анестезией (1% лигнокаин) проводили пункцию кожи, а затем - гастропексию при помощи Т-образного фиксатора. На предполагаемом месте пункции, под рентгеноскопическим контролем, в антральном отделе желудка (по углам 2-см квадрата) устанавливали четыре Т-образных фиксатора (Boston Scientific, Натик, штат Массачусетс). После этого через центральную точку гастропексического квадрата проводили пункцию желудка. Для этого использовали иглу 18 калибра, через которую проводили и сворачивали кольцом в желудке сверхжесткий проволочный направитель типа AMPLATZ (Boston Scientific, Голуэй, Ирландия).
Для того, чтобы установить пуговичную гастростому, необходимо точно определить длину тракта. Это было сделано с помощью ангиопластического баллонного катетера (6 и 7-мм диаметр для установки 14- и 18-FR пуговичных гастростом соответственно). Как только баллон ввели по направителю, его вручную наполнили воздухом в просвете желудка и оттянули назад - до тех пор, пока он не уперся в переднюю стенку желудка. Длину тракта определяли путем зажатия катетера между большим и указательным пальцем оператора в той точке на коже пациента, где вводилось устройство, и последующего сдувания и извлечения баллонного катетера. В соответствии с рекомендацией изготовителя, для проведения процедуры выбрали пуговичную гастростому на 5 мм длиннее, чем тракт. Это позволяло устройству максимально «вписываться» в организм пациента независимо от любых положений его тела.
Тракт расширяли при помощи того же ангиопластического баллонного катетера. В дальнейшем для расширения применяли фасциальные расширители. Пуговичные гастростомы с удерживающими баллонами (MIC-Key G; Ballard Medical Products, Draper, штат Юта) устанавливали на 6-FR расширителе. После этого осуществляли саму процедуру ввода по проволочному направителю с обильным смазыванием (INSTILAGEL, Farco-Pharma, Кёльн, Германия). Наконец, для подтверждения правильности установки через трубку вводили контрастный материал. Удерживающий баллон наполняли 5 мл физиологического раствора.
С сентября 2008 года мы перешли на гастростомические наборы от Kimberly-Clark (Draper, штат Юта, США). Это несколько изменило методику ввода устройства, о чем речь пойдет ниже. В набор входят Т-образные фиксаторы (Т-образные фиксаторы SAF-T-PEXY), содержащие рассасывающийся шовный материал и не требующие удаления после проведения процедуры. В него также входит серийный телескопический дилататор с отделяемой оболочкой. Он устраняет необходимость в нескольких расширителях и отдельном разрывном проводнике. Само устройство выпускается в самых разных размерах - в зависимости от размера гастростомической трубки во френчах. В набор также входит устройство для измерения стомы по проводнику. Оно состоит из рентген-контрастного катетера с удерживающим баллоном и градуированной шкалой измерения в сантиметрах. Это позволяет точно определить размеры тракта стомы. Наконец, отпала необходимость в установке пуговичной гастростомы по проводнику. Теперь ее можно просто вводить через интегрированную отделяемую оболочку расширителя.
Большинству пациентов установили 18-FR пуговичные гастростомы. Небольшой их группе, однако, ввели стандартные гастростомические трубки, что нашло отражение в опубликованных результатах. Пациенты не принимали пищи до следующего утра, с того момента как они начали питаться энтерально. Традиционные Т-образные фиксаторы обычно удаляли через 2-5 суток после процедуры.
В случае замены пуговичной гастростомы в сформировавшемся тракте, удаляли прежнюю гастростому и ставили взамен другую, тоже пуговичную. В случаях, когда у пациента тракт еще был незрелым, а пуговичной гастростомы уже не было, для исследования тракта и получения доступа к желудку под рентгеноскопическим контролем использовали небольшой катетер в форме хоккейной клюшки (Cook, Bjaerskov, Дания). В некоторых случаях, произвели замену прежних устройств на низкопрофильные гастроеюностомические трубки (еюнальная питательная трубка MIC-Key, Medical Innovations Corp, Ballard Medical Products, штат Юта, США). Замена была связана с проблемами из-за аспирации или с требованием лечащего врача (это отражено в разделе «Результаты»).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение 5 лет направление на ГРК получили 260 пациентов (140 мужчин и 120 женщин; средний возраст: 59,2 лет). Средняя продолжительность рентгенологического исследования во время процедуры ГРК: 304,8 сек. Изначально гастростомия оказалась неудачной у трех пациентов, двум из которых в итоге провели новую, на сей раз удачную процедуру. Общая успешность процедуры составила 99,6%. Один пациент страдал назофарингеальной карциномой, и установка назогастральной трубки была невозможна - даже с использованием рентгеноскопии.

        

Иллюстрация 2. А. Толстая кишка (С) просматривается впереди от желудка (S). Значит, найти «окно» для ввода гастростомы затруднительно. НГ трубка находится внутри желудка, заполненного воздухом (показано стрелочкой). Высококонтрастное вещество в толстой кишке - барий. Проведена первоначальная попытка установки устройства под рентгеноскопическим контролем. В. Ниже: область брюшной полости, в которой видна игла для обеспечения доступа (показано стрелочкой). Ее кончик упирается в переднюю стенку желудка. Игла введена снизу, под наклоном, чтобы избежать соприкосновения с толстой кишкой. Гастропексия не проводилась

Желудок спался, и процедуру пришлось прекратить. В конечном итоге, пациенту установили хирургическую гастростому без осложнений. У второго пациента первая попытка ввести устройство не удалась из-за высокого расположения желудка. Повторная попытка, проведенная через 10 дней, оказалась успешной. У третьего пациента, при латеральном рентгенологическом исследовании, оказалось, что толстая кишка находится впереди желудка, поэтому «окно», требуемое для ввода устройства под рентгеноскопическим контролем, выявить не удалось (Иллюстрация 1). Пациенту, однако, удалось установить гастростомическую трубку под контролем КТ. Затем, когда тракт сформировался, установили другое устройство - пуговичное.
У тринадцати пациентов гастростома уже была установлена (либо ГРК, установленная до 2004 года, либо ЧЭГ, установленная гастроэнтерологически), однако в период исследования процедуру/замену устройства пришлось повторить.

Таблица 1. Показания к установке гастростомы в исследуемой группе пациентов

Показания к ГРК	Численность пациентов (n = 260)
Неврологические расстройства	181 (70)
Злокачественные опухоли в области головы и шеи	42 (16)
Рак пищевода	13 (5)
Прочие показания	24 (9)
В скобках, справа от числовых обозначений, указаны процентные показатели

 

У 20 пациентов (7,8% случаев) пуговичная гастростома изначально не устанавливалась; вместо этого вводилась обычная трубка. В восьми исследуемых случаях это было связано с техническими трудностями установки пуговичной гастростомы. У четырех пациентов развитая мускулатура передней брюшной стенки создала трудности с расширением тракта, необходимым для установки пуговичной гастростомы. У трех других пациентов установку пуговичной гастростомы исключало высокое расположение желудка, а еще у одного процедуру пришлось прервать из-за его крайне возбужденного состояния. Пяти пациентам установка пуговичной гастростомы была нецелесообразной из-за повышенного индекса массы тела (ИМТ), так как длина тракта превышала максимальную длину пуговичной трубки (4,5 см). У остальных семи пациентов предпочтительной представлялась установка обычной трубки. Об этом просили специалисты, направившие пациентов на лечение. Осложнений в результате проведения самих процедур зарегистрировано не было. Таким образом, всего установку пуговичной гастростомы успешно прошли 224 пациента. Т.к. неудачей из-за технических трудностей процедура окончилась только у восьми пациентов, а еще троим мы изначально не имели возможность провести гастростомию в принципе, то общая успешность первичной установки пуговичной гастростомы составила 95,3%. Чаще всего использовались пуговичные гастростомы 18-FR (n = 187); другие использованные размеры: 20-FR (n = 1), 16-FR (n = 2) и 14-FR (n = 34). Категории пациентов и показания к гастростомии были неодинаковы (см. Таблицу 1). В частности, у пациентов имелись различные неврологические расстройства. Чаще всего это были: заболевание двигательных нейронов (n = 56), инсульт (n =36), рассеянный склероз (n = 19), некупируемая эпилепсия (n = 11), первичная опухоль головного мозга (n = 10), болезнь Паркинсона (n = 8), деменция (n = 8), субарахноидальное кровоизлияние (n = 6), травма головы (n = 5), церебральный паралич (n = 3) и болезнь Хантингтона (n = 2). В число прочих показаний входили: рецидивирующая аспирационная пневмония (n = 7), потеря веса тела из-за нарушения питания или синдрома мальабсорбции (n = 3), питание в послеоперационном периоде (n = 3) и кистозный фиброз (n = 2). Девяти пациентам проведенное лечение дополнено гастроеюностомией (ГЕРК) из-за постоянного рефлюкса и аспирации (n = 4), стойкой перистомальной утечки, воспаления кожи и экскориации (n = 2), стойкой тошноты и рвоты (n = 1), а также по требованию врача, направившего пациента на лечение, в случаях выдергивания/выпадения ГРК (n = 2). В период исследований 80 пациентам (31% случаев) потребовалась замена гастростомы, и в общей сложности было проведено 413 процедур. Максимальное число процедур на пациента составило восемь (n = 2).

Таблица 2. Показания к повторной установке гастростомы

Показания к замене ГРК	Число случаев (n = 153)
Непреднамеренное удаление катетера
-Катетер выпал	34
-Пациент выдернул его	12
-Смещение/неправильное расположение катетера	11
Замена катетера	32
Перистомальная утечка без экскориации кожи	15
Перистомальная утечка с экскориацией кожи	12
Пуговичная гастростомия после установки обычной трубки	6
Разрыв или сдувание баллона	5
Рефлюкс и переход к ГЕРК	4
Неудача в установке пуговичной гастростомы или трубки	2
Длительный дискомфорт	2
Пуговичная гастростома слишком тугая	2
Блокировка трубки	2
Вырвана крышечка катетера	1
Трещина в катетере	1
Прочее	12
ГРК: гастростомия под рентгенологическим контролем; ГЕРК: гастроеюностомия под рентгенологическим контролем

 

Причины для повторения процедуры приведены в Таблице 2. Основным показанием к замене гастростомы стало непреднамеренное ее удаление (n = 57). Блокировка трубки, также потребовавшая замены устройства, произошла у двух пациентов, что в итоге дало 99,5% проходимость. Средний период нахождения устройства в месте ввода составил 124,9 дней (общий период: 2-792 дней). Показатель серьезных осложнений: 1,2% (n = 5). Один пациент скончался непосредственно от установки ГРК, через 7 суток после процедуры, от перитонита, возникшего из-за экстравазации пищи в брюшинную полость. Вскрытие показало наличие гноя в брюшинной полости. Гастростомическая трубка была на месте, никуда не смещалась, однако отверстие в вентральной части желудка выглядело несколько увеличенным. Признаки выраженного перитонита отмечены в непосредственной близости от трубки, – также в вентральной части желудка. Еще один пациент умер через 6 дней после установки гастростомы – предположительно, от аспирационной пневмонии, связанной с этой процедурой. У пациента, страдавшего заболеванием двигательных нейронов, состояние ухудшилось в вечер после процедуры (у него развилась гипоксия, а также сепсис). Поставлен диагноз «левосторонняя нижнедолевая пневмония». Врачи оказали дополнительную медицинскую помощь пациенту, но, несмотря на неинвазивную вентиляцию с положительным давлением и прием антибиотиков, пациент умер. У одного пациента в связи с ГРК 2 недели продолжался перитонит, потребовавший дополнительной медицинской помощи (в частности, в виде внутривенного приема антибиотиков). Долгосрочных негативных последствий для пациента это не имело. Еще у двоих на месте ГРК развился МРСЗ целлюлит (у обоих – на второй день после установки устройства), потребовавший внутривенного введения антибиотиков, в том числе ванкомицина. Состояние обоих успешно восстановилось без длительных негативных последствий.

Таблица 3. Незначительные осложнения после ГРК, в том после числе повторной процедуры

Осложнение	Число случаев (n = 53) (%)
Краткосрочная боль в месте ГРК/Т-образного фиксатора	15 (3,6)
Длительная утечка с экскориацией кожи	12 (2,9)
Инфекция (кроме МРСЗ) в месте ГРК/Т-образного фиксатора	12 (2,7)
Дискомфорт в результате слишком тугой установки ГРК	2 (0,5)
Длительная боль/дискомфорт в месте ГРК	2 (0,5)
Местное кровотечение*	2 (0,5)
Рвота с кровью (единичный эпизод)	1 (0,2)
Колпачок выдернут; утечка и экскориация кожи	1 (0,2)
Снижение артериального давления во время процедуры**	1 (0,2)
Гипоксия во время процедуры***	1 (0,2)
Гематома влагалища прямой мышцы живота	1 (0,2)
Неправильное положение ГРК на тубограмме перед началом кормления	1 (0,2)
Боль в животе через 1 год после установки устройства****	1 (0,2)
Рвота через 1 день после ГРК и раннего кормления	1 (0,2)
Численные данные приведены с указанием процентных данных в скобках
ГРК: гастростомия под рентгенологическим контролем; МРСЗ: мецитиллин-резистентный золотистый стафилококк
Общий показатель незначительных осложнений: 12,8% (n = 53)
*Значительного и резкого снижения уровня гемоглобина не было, показатель пришел в норму спонтанно
**Проведенное лечение: внутривенное введение жидкостей, поднятие ног
***Проведенное лечение: отмена седативных препаратов
****Тубограмма не показала утечек, однако кончик пуговичной гастростомы втянулся в тракт, а баллон оставался наполненным

 

Общий показатель незначительных осложнений, включая случаи повторения процедуры, составил 12,8% (n = 53). Характер этих осложнений приведен в Таблице 3 (в том числе боли, перитубальная утечка с экскориацией кожи, местная инфекция и местное кровотечение, без значительного падения уровня гемоглобина). У одного пациента возникла гематома влагалища прямой мышцы живота, которая не потребовала специального вмешательства. Еще у одного пациента в ходе процедуры развилась гипоксия, в результате чего пришлось полностью прекратить введение седативных препаратов. У третьего пациента во время процедуры артериальное давление упало ниже нормы, но он хорошо отреагировал на внутривенное вливание жидкостей и поднятие ног. Четвертый пациент жаловался на боль в животе примерно через 1 год после ГРК. Он прошел тубографическое исследование с вводом контрастного вещества в катетер под рентгеноскопическим контролем. Утечки при этом не зафиксировано, однако кончик пуговичной гастростомы оказался втянутым в канал, в то время как баллон оставался наполненным. ГРК трубку пришлось заменить.
Смертность в течение 30 дней после установки устройства составила 6,8%. В течение 30 дней после ГРК скончались двадцать восемь пациентов, из них 15 - в течение 7 дней. У двоих из них смерть наступила непосредственно в связи с процедурой (данные о серьезных осложнениях- см. выше). У остальных 26 пациентов летальный исход не имеет прямой связи с ГРК; они либо страдали от различных острых клинических состояний еще за неделю до процедуры, либо у них было другое заболевание, ставшее причиной их смерти.

ДИСКУССИЯ

Радиолог-интервенционист может играть центральную роль в обеспечении пациента энтеральным питанием путем установки гастростомических питательных трубок под рентгенологическим контролем. Обычно такая гастростомия переносится хорошо, пациенты положенным образом получают питание, а заболеваемость и смертность при этом низкие (1). Преимущество ГРК - относительная простота техники, что позволяет пациенту получать энтеральное питание как в условиях больницы, так и дома. Однако рентгенологически контролируемая установка катетеров сопровождается, по сообщениям, высокой частотой окклюзии (2, 10) - вероятнее всего, из-за их традиционно небольшого диаметра (11). Нередко также уже установленные катетеры смещаются, а это требует повторения процедуры (13). Стремясь преодолеть эти проблемы, специалисты разработали более совершенные трубки. Так, пуговичные гастростомы короче по длине трубки, у них широкий диапазон внутренних диаметров (до 20-FR), а значит, вероятность окклюзии снижается. Изначально эти устройства предполагалось устанавливать в сформировавшийся тракт, однако сообщалось об успешности их установки сразу после формирования тракта (11, 15-17). Благодаря своему низкому внешнему профилю такое устройство труднее взять в руку и выдернуть; значит, меньше вероятность его смещения, особенно у пациентов в спутанном сознании (11, 15). 

Многие исследования уже показали безопасность и эффективность ГРК. Большинство авторов исследований заявляют высокую успешность этой процедуры (на уровне от 98 до 100%) (5, 8, 19-21). Мы можем заявить об аналогичной успешности ГРК в рамках собственных исследований. Из 260 пациентов, включенных в наше исследование, у 13 гастростома уже была установлена ранее с необходимостью ее замены в период исследования. Таким образом, первичная установка гастростомы проведена у 247 человек, из них у 246 - успешно. Общая успешность процедуры составила 99,6%. В литературе публиковались аналогичные высокие показатели успешности при первичной установке пуговичных гастростом с удерживающим приспособлением баллонного и грибообразного типа (11, 16, 17). В ходе исследования с участием 53 пациентов Лайон и коллеги сообщали о 98% успехе при первичной установке пуговичной гастростомы с удерживающим баллоном (11). При лечении 104 и 25 пациентов с амиотрофическим латеральным склерозом Льюис и коллеги и Шоу и коллеги соответственно успешно первично установили низкопрофильную пуговичную гастростому с грибообразным удерживающим приспособлением (ENTRISTAR®, Tyco Healthcare, Мэнсфилд, штат Массачусетс). Технический успех при этом достиг 100% (16, 17). В ходе нашего исследования первичная установка пуговичной гастростомы оказалась успешной у 224 пациентов (показатель успешности: 95,3%). Это несколько ниже, чем у других авторов исследований. Однако наши пациенты более неоднородны по категориям, и в нашей практике принято пытаться устанавливать пуговичные гастростомы всем пациентам. Возможно, наша несколько более низкая успешность связана именно с этим. В частности, мы обнаружили, что первичная установка пуговичной гастростомы может технически затрудняться у пациентов с развитой мускулатурой передней брюшной стенки. Таким пациентам иногда требуется временная установка стандартной гастростомической трубки с узким просветом, которую затем (когда тракт сформируется) заменяют пуговичной. Аналогичным образом, нецелесообразно сразу устанавливать пуговичную гастростому при аномально высоком расположении желудка из-за необходимости создания тракта под большим углом. И все же мы считаем, что при первичной установке гастростомы мы вряд ли что-либо теряем, так как первые шаги в этой процедуре - те же, что и при установке стандартной гастростомической трубки. Если трудности все же возникнут, мы сможем без труда установить стандартную трубку вместо пуговичной.

Показатели серьезных и незначительных осложнений (1,2 и 12,8% соответственно) вполне сопоставимы с данными других исследователей. Показатели серьезных осложнений при ГРК, заявляемые в литературе, составляют 0-8% (11, 13, 16, 22, 23), а в метаанализе Уоллмена и коллег - 5,9%. Показатель незначительных осложнений в литературе разнится достаточно широко: от 3,2 (21) до 36% (2), хотя многие авторы заявляют 14-24% (15-17, 20, 24). Метаанализ, проведенный Уоллменом и коллегами, показал, что незначительные осложнения отмечены в 7,8% случаев. При этом некоторые авторы исследований заявляли осложнения, связанные с установкой трубки (блокировка и разрыв баллона и др.), как «незначительные» (8, 24), что, возможно, и объясняет столь широкий разброс данных. По нашему мнению, такие проблемы следует заявлять отдельно, так как они больше связаны со сбоями в работе трубки, нежели являются прямым осложнением проведенной процедуры.

В период исследований замену трубки провели у 31% пациентов. Показатели замены трубки, полученные нами, не совпадают с данными других исследований, опубликованных в литературе. Льюис и коллеги (17) и Рио и коллеги (7) заявляют о 19,2 и 28% случаев, соответственно, когда установленную трубку заменяли пуговичной гастростомической трубкой ENTRISTAR® с грибообразным удерживающим приспособлением. Фунаки и коллеги (10) заявляют о следующих показателях осложнений, связанных с трубкой: 36% в связи с установкой катетеров в форме свиного хвостика и 68% - баллонных катетеров (13). У катетеров с грибообразным удерживающим приспособлением этот показатель значительно ниже: 2-3,6% (10, 13). Потребность в замене трубки в нашем исследовании вызывалась, главным образом, непреднамеренным удалением трубки (n = 57) (37% случаев замены). Блокировка трубки, потребовавшая ее замены, произошла только в двух случаях. В итоге общая проходимость составила 99,5%. Средний период нахождения трубки в месте установки (124,9 дней) сопоставим с 141,5 днями, заявленными Льюисом и коллегами (17) по пуговичным гастростомам с грибообразным удерживающим приспособлением за аналогичный период последующих наблюдений.

Одна из возможных проблем, связанных с пуговичной гастростомией, - увеличение веса пациента после проведения процедуры, когда установленная трубка становится слишком короткой (16, 17), и может потребоваться ее замена на более длинную. Исходя из полученных нами результатов, мы провели два исследования эффективности замены трубки, оказавшейся слишком короткой именно из-за прибавки пациента в весе после процедуры.
Аналогичным образом, очень тучные пациенты - неподходящие «кандидаты» на установку пуговичных гастростом, так как у них толщина брюшной стенки может превышать максимальную длину любых существующих трубок. В нашем исследовании мы столкнулись с этим у пяти пациентов. Таким пациентам лучше устанавливать стандартные гастростомические трубки.

Наконец, показатель смертности, заявляемый нами в течение последующих 30 дней, составляет 6,8%. По данным литературы, смертность в течение этого периода при гастростомии под рентгенологическим контролем очень неодинакова: от 3,1 до 19% (17, 19-22, 24). Относительно высокие показатели смертности в литературе в этот период отражают не только состояние пациентов, но и поднимает определенные этические вопросы. Хотя немало материалов, публикуемых в литературе по этическим проблемам энтерального питания больных через трубку, касается ЧЭГ (25-27), все это вполне применимо и к гастростомии под рентгенологическим контролем. Как подчеркивают Страуд и коллеги (28), наш основной долг перед пациентами - обеспечить, чтобы их организм получал требуемую жидкость и питательные вещества. Если же предполагается обеспечение их получения в адекватных объемах, то наш моральный долг - принятие надлежащих мер к достижению этой цели. Высокую смертно