Синтетические материалы в хирургии тазового дна

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Директор - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский

Благодаря научным исследованиям Frencis C. Usher в середине теперь уже прошлого века история хирургии сделала шаг от различных биологических материалов, используемых при замещении тканей, к синтетическим. Этому способствовал большой опыт, накопленный при применении в качестве пластического материала широкой фасции бедра, подошвенного сухожилия, надкостницы, твердой мозговой оболочки и т.д. В своей работе Usher (1959) представил данные о применении высокоплотного полиэтилена при зашивании дефектов грудной и брюшной стенок.

Начиная с 1959 года для этих целей было синтезировано несколько десятков полипропиленов, получивших общее название MESH. Позже, благодаря работам Lichtenstein (1989) свободная от натяжения лапароскопическая MESH герниопластика стала операцией выбора при хирургическом лечении паховых грыж.

Сегодня в оперативной гинекологии синтетические материалы также широко применяются, особенно в хирургии тазового дна. Известно, что в основе опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин лежит дефект соединительной ткани, приводящий к несостоятельности связочного аппарата матки и стенок влагалища. Использование только собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск рецидива. Так, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 24-31%, после задней кольпоррафии - 25-35%. После влагалищной гистерэктомии по поводу пролапса рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдается с частотой до 43%.

Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии тазового дна, ниже приводиться классификация MESH (принятое сокращение синтетической сетки), предложенная в 1997 году Amid P.K. 

• Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 µ (GyneMesh soft, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеностными сосудами и коллагеновыми волокнами, в тоже время проницаем для бактерий. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений (фото 1).
• Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 µ (Gore Tex). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений (Фото 2).
• Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений (Фото 3).
• Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 µ). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

 

Современный MESH должен отвечать следующим требованиям:

• устойчивы к инфекции (монофиламентные материалы)
• возможностью прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 µ)
• гистологически инертен (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз)
• сохранять мягкость и эластичность (положительно влияет на качество сексуальной жизни)
• не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

Также необходимо знать о некоторых технических параметрах современных сетчатых протезов.

Большое значение имеет также эластичность, прозрачность, устойчивость к механическому воздействию, биологическая совместимость, простота использования материала и его стоимость.

Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно накопительная и эвакуаторная функции прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, половая функция.

Исследования показали, что лучшими свойствами обладает полипропиленовый MESH из монофиламентной нити, выпускаемый с торговой маркой Prolene?. С 2004 года в хирургии тазового дна широко используется GyneMESH soft - полипропилен особого плетения, обладающий максимальной эластичностью, легко адаптируется к покрываемой поверхности.

Теперь, после полученной информации о современных MESH, становится ясным причины использования синтетического материала как альтернативы пластики собственными тканями. Далее изложена необходимая информация о размере используемого протеза, а также принципах хирургии тазового дна с использованием синтетических материалов.

Первоначально размер MESH соответствовал размеру дефекта фасции. Однако опыт показал, что небольшие размеры MESH приводили к его смещению, а также формированию латеральных дефектов.

Сегодня принято считать, что размер протеза должен превышать размер дефекта фасции на 2-4 см. Это позволяет надежно его фиксировать, предотвращать смещение, использовать универсальную технику операции не зависимо от локализации дефекта (центрального или латерального).

Больший по размерам MESH стало возможным фиксировать не к краям дефекта фасции, а к костным структурам таза или использовать большие тканевые массивы, сохраненный связочный аппарат малого таза (обтураторное окно, сакроспинальные связки).

Следует дополнительно отметить основные принципы хирургии тазового дна с использованием синтетических протезов.

• Протез должен располагаться под фасцией передней или задней стенок влагалища, что значительно снижает риск формирования эрозии слизистой.
• При размещении MESH на поверхности дефекта фасции сетка должна перекрывать размеры дефекта более чем на 2 см, располагаться без всякого натяжения. Это ставит под сомнение необходимость иссечения избытков слизистой стенки влагалища, так как после этого неизбежно создается натяжение, что повышает риск формирования эрозии.
• Спорными остаются вопросы использования антибиотиков и дренажа.

В МОНИИАГ накоплен большой опыт использования MESH для хирургической коррекции ОиВВПО. Необходимо подчеркнуть, что применение синтетических материалов дало возможность не только адаптировать хорошо известные операции при чревосечении к условиям лапароскопии (Ls), шире применять вагинальный или комбинированный (вагинолапароскопический) доступы. Сегодня также разработаны и применяются оригинальные методики уретропексии синтетической петлей (TVT/TVT obt), вагинопексии с использованием трансвагинального MESH (TVM).

Техника операции лапароскопической MESH вагинопексии к апоневрозу наружной косой мышцы живота заключается в забрюшинном проведении проленового лоскута 15Х300 мм, фиксированного к куполу влагалища или крестцово-маточным связкам (в случае сохранения матки). Далее лоскут фиксируется к передней брюшной стенки в состоянии умеренного натяжения, что создает надежную поддержку тазового дна .

Вагинопексия проленовой лентой использована у 18 больных при чревосечении, когда имелись неблагоприятные условия для выполнения апоневротической вагинопексии, среди которых необходимо выделить чревосечения в анамнезе (нижне-срединная лапаротомия, разрез по Пфанненштилю). Апоневротический лоскут заменялся на проленовый, далее операция протекала типично.

Данный вид фиксации купола влагалища к апоневрозу имеет свои недостатки, а именно нефизиологическое смещение влагалищной трубки спереди, что в ряде случаев послужило причиной развития диспареунии.

В МОНИИАГ был разработан метод сакровагинопексии комбинированным (вагинолапароскопическим) доступом, при котором достигается более физиологическое смещение влагалища. На влагалищном этапе проленовый лоскут фиксируется к ректовагинальной перегородке, под контролем лапароскопа забрюшинно проводится к крестцу, фиксируется к поперечной пресакральной связке.

Хорошо известно, что опущение и выпадение матки сопровождается формированием цисто- и/или ректоцеле, нередко сочетается с функциональными расстройствами нижних мочевых путей и прямой кишки. Оперативное лечение пролапса гениталий предусматривает коррекцию положения стенок влагалища. Предложенные раннее методы пластики цистоцеле предполагают ушивание дефекта урогенитальной диафрагмы за счет собственных тканей. Часто эта процедура сопровождается чрезмерным натяжением, что неминуемо ведет к рецидиву. С использованием Gyne-MESH soft стало возможным устранять дефект без натяжения, что согласуется с принципами пластической хирургии.

Предварительно выкроенный веретенообразной формы протез размещают в паравезикальных тканях, замещая дефект f. antevesicale. В 2002 году B. Jacquetin и M. Cosson предложили трансобтураторный путь введения протеза оригинальной формы при помощи специальных перфораторов (фото 4).

В 1995 году U. Ulmsten предложил операцию TVT - новый метод лечения недержания мочи при напряжении с использованием свободной от натяжении проленовой петли, проведенной позадилонно под уретрой. Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство (фото 5). Проленовая лента, помещенная в полиэтиленовый чехол при помощи специальных перфораторов проводится позадилонно со стороны влагалища под уретрой, после позиционирования ленты защитный чехол удаляется, свободные отрезки протеза отрезаются и погружаются под кожу, раны влагалища и кожи ушиваются.

С 2002 года широко применяется метод TVT obt. - трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.

Синтетические материалы открыли новую эру в хирургии ОиВВПО. Однако с накоплением опыта их использования стали встречаться специфические осложнения. К ним можно отнести инфильтраты, реакцию отторжения, эрозии, лигатурные свищи. По данным Slack (2002), частота осложнений при использовании MESH за период с 1955 по 1997 г.г. составила 5-30%. Частоту и характер осложнений во многом определял выбор синтетического материала.

На 704 операции с использованием MESH Prolene, выполненных с 1994 года в МОНИИАГ (включены все виды хирургической коррекции генитального пролапса и/или мочевой инконтиненции с использованием синтетических материалов из полипропилена) отмечено 9 специфических осложнений.

Это два случая эрозии влагалища после операции TVT, эрозия стенки влагалища после пластики цисто/ректоцеле с использованием Gyne-MESH - у 5 больных, эрозия мочевого пузыря после TVT - у двух больных.

Только в двух случаях эрозии стенки влагалища после пластики цистоцеле MESH протезом последний удален. У трех больных синтетическая сетка повторно погружена под слизистую влагалища с удовлетворительными отдаленными результатами. Причиной формирования эрозии послужило чрезмерное натяжение тканей после иссечения части слизистой стенки влагалища.

Больная А., 38 лет, оперирована в 2001 году по поводу недержания мочи при напряжении, выполнена типичная операция TVT, при которой во время контрольной цистоскопии повреждения стенки мочевого пузыря не выявлено. Течение послеоперационного периода гладкое, отмечала удержание мочи. Через 6 месяцев отметила подтекание мочи из влагалища, не связанное с физическими нагрузками. Выявлена пузырно-влагалищная микрофистула. При цистоскопии обнаружен фрагмент TVT в просвете мочевого пузыря. Трансвагинально часть ленты иссечена с ушиванием фистулы. Исход повторной операции благоприятный, мочу удерживает.

В другом случае отмечена эрозия передней стенки влагалища через 1 месяц после пластики цистоцеле с использованием GyneMESH. После применения вторичных швов наступило заживление раны.

В заключении следует отметить, что использование синтетических материалов в лечении опущения и выпадения внутренних половых органов позволило изменить принципы хирургии тазового дна, главным из которых можно считать отсутствие натяжения сопоставляемых тканей.

Современные протезы GyneMESH soft обладают всеми необходимыми физическими (эластичность, прозрачность, прочность и простота применения) и биологическим свойствами (ареактивность, биологическая сопоставимость, бактериальная проницаемость).

Реферат

В статье представлены результаты лечения 704 больных, оперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов, недержания мочи при напряжении с использованием различных синтетических материалов. Лучшими свойствами обладает современный полипропилен GyneMESH soft, среди которых наиболее важные эластичность, прозрачность, прочность, простота применения, а также ареактивность, биологическая сопоставимость, бактериальная проницаемость.