Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, (Директор — член-корр. РАМН, проф. В. И. Краснопольский) г. Москва

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения стрессового недержания мочи.

Методология: ретроспективное исследование.

Учереждение: МОНИИАГ

Методы исследования: на основании клинического обследования, комбинированного уродинамического исследования, ультразвукового исследования и анкетирования ретроспективно оценены результаты лечения 281 женщины, которым были применены разнообразные методики хирургической коррекции стрессового недержания мочи. Предпочтение отдавали малоинвазивным доступам, к которым относим лапароскопические, вагинальные, пункционные чрезкожные операции (лапароскопическая кольпопексия по Берчу, уретропексия слизистым лоскутом, TVT).

Результаты исследования: 97,5% пациенток были удовлетворены результатами лечения в течение одного года наблюдения. Через 3 года количество положительных оценок снизилось до 84,4%. Через 5 лет положительно оценивали результаты операции 78,7% пациенток Лучшие отдаленные результаты получены после операции TVT.

Заключение: успех применения малоинвазивных методов коррекции стрессовой инконтиненции зависит от адекватности индивидуального подбора вида операции. Наибольшей универсальностью обладает операция TVT.

Недержанием мочи при напряжении (НМПН) является непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

В США зарегистрировано около 20 млн женщин, страдающих недержанием мочи, что составляет лишь половину реального количества, так как многие пациентки стесняются обсуждать данную проблему даже в кабинете врача.

Статистические данные по России крайне противоречивы. Д. Ю. Пушкарь (2000) указывает, что около 45% женщин в постменопаузе имеют различные расстройства мочеиспускания [6]. За медицинской помощью обращаются далеко не все пациентки. Так в Москве только 1,5% женщин в постменопаузе посещают гинеколога по поводу урогенитальных расстройств по сравнению с 30-40% женщин в развитых стран. Часто это связано не только с интимностью проблемы, но и с отсутствием информации о современных методах диагностики и лечения недержания мочи при напряжении, а так же с общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения этого заболевания [5,6].

Пролапс гениталий часто осложняется НМПН. Так, по данным Савицкого Г. А. и соавторов (2000) недержание мочи при напряжении в 25-30% наблюдений сочетается с опущением и выпадением внутренних половых органов, по данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии данный показатель достигает 47,3% [2].

Заболевание всегда носит прогрессирующий характер. Доказано, что только хирургическое лечение позволяет корригировать симптомы инконтиненции [3,4].

Известно более 200 оперативных пособий, большинство из которых представляет в настоящее время только исторический интерес. Все оперативные вмешательства в зависимости от доступа, объема и характера могут быть разделены на следующие виды:

• Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом.
• Различные варианты позадилонной уретропексии.
• Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом.
• Различные модификации петлевых (слинговых) операций.

Материал и методы исследования

Ретроспективно оценены результаты обследования и лечения 281 пациентки со стрессовым недержанием мочи, оперированных в эндоскопическом отделении МОНИИАГ 1994 по 2002 гг.

Из них первую группу составили 83 больные с недержанием мочи при напряжении без пролапса гениталий, что соответствует НМПН I типа.

Во вторую группу вошли 198 больных со стрессовым недержанием мочи, осложненным пролапсом гениталий, что соотвествует НМПН II-III тип.

В МОНИИАГ принята трехэтапная схема обследования больных, состоящая из применения клинического, ультразвукового и уродинамического методов.

Для подтверждения факта недержания мочи и его связи с физической нагрузкой проводили функциональные пробы согласно «Стандартам обследования больных при недержании мочи при напряжении» (1998) [1].

При проведении ультразвукового исследования выявлены следующие характерные признаки НМПН:

• отклонение уретры вниз и вперед, линейная или дугообразная ее форма, т.е. имеющееся вертикальное опущение уретры,
• отсутствие «сфинктера» уретры,
• зияние шейки мочевого пузыря, «воронкообразный» вид проксимального отдела уретры,
• увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лонного сочленения более чем на 2,5 см,
• превышение нормы при измерении диаметра уретры в 1,5 раза и более.

Однако у 10% пациенток, с выявленным стрессовым недержанием мочи, при ультразвуковом исследовании приведенных выше изменений не выявлено.

При комплексном обследовании при I и II типе недержания мочи выявлена гипермобильность уретровезикального сегмента, величина максимального внутриуретрального давления чаще всего соответствовала норме. Функциональная длина уретры в среднем не превышала 23 мм.

При НМПН III типа отмечено укорочение функциональной длины уретры менее 16 мм, снижение максимального внутриуретрального давления ниже границы возрастной нормы. Имелись признаки недостаточности сфинктера — депрессия внутриуретрального давления ниже нуля при кашле.

Оперативное лечение с использованием малоинвазивных хирургических технологий и современных синтетических материалов при лапароскопическом и влагалищном доступе было направлено на достижение следующих целей:

• устранение недержания мочи при напряжении;
• коррекция пролапса гениталий;
• ликвидация сопутствующей органической патологии внутренних половых органов.

Для устранения НМПН были использованы следующие виды антистрессовых операций:

• лапароскопическая позадилонная кольпопексия (операция Берча) латеральным доступом (n = 98); (фото 1-3)
• позадилонные уретровезикопексия слизистым лоскутом (операция Тюболя-Пушкаря n = 59); (фото 4-8)
• позадилонная уретропексия свободной синтетической петлей (операция TVT n = 124). (фото 9-13)

С 1994 г. при выполнении лапароскопической кольпопексии по Берчу мы используем латеральные доступы к связкам Купера и паравагинальной фасции. Экономная мобилизация мочевого пузыря позволяет сохранить его иннервацию, уменьшить раневую поверхность, сократить время операции.

При позадилонной уретровезикопексии слизистым лоскутом (операция Тюболя -Пушкаря) достигается не только удержание мочи, но и эффективно корригируется цистоцеле [6].

Уретропексия синтетической петлей (операция TVT) выполнялась по стандартной методике, описанной в соответствующих исследованиях [8,9,10].

У 97 (34,5%) больных выявлена различная органическая патология матки и придатков, в связи с чем объем операции был расширен до гистерэктомии. Выполнены следующие виды оперативного вмешательства: лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму (n = 11), лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (n = 40), влагалищная гистерэктомия по Мейо (n = 46).

При сочетании НМПН с пролапсом гениталий (70%) антистрессовые операции дополнялись коррекцией пролапса гениталий. Использованы лапароскопическая MESH-вагинопексия к апоневрозу передней брюшной стенки или MESH-сакровагинопексия. Кольпоррафия выполнялась при несостоятельности мышц тазового дна ( n = 119).

В 14 случаях операция TVT сочеталась с влагалищной гистерэктомией по Мейо. Преимуществом такого метода было выполнение всего объема операции из одного доступа (вагинального), возможность сочетания с другими промежностными операциями (кольпоперинеолеваторопластика), возможность выполнения операций у больных с ожирением, а также у пациенток, имеющих в анамнезе безуспешные антистрессовые вмешательства. Необходимо проводить протез до начала влагалищной гистерэктомии, а коррекцию натяжения производить после окончания влагалищной гистерэктомии.

В других случаях наиболее приемлем следующий порядок: гистерэктомия (лапароскопическим, вагинальным или комбинированным доступом), коррекция пролапса (например, сакровагинопексия), один из вариантов антистрессовой операции и ликвидация несостоятельности мышц тазового дна. Такая последовательность позволяет избежать избыточной тракции стенок влагалища и матки после проведения антистрессовой операции, что сохраняет индивидуально подобранное натяжение лигатур или проленовой ленты при различных вариантах кольпопексии.

На 289 операций отмечено 9 (3,2%) интраоперационных осложнений. В двух случаях при выполнении лапароскопической операции Берча у ранее оперированных пациенток (с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе и после влагалищной гистерэктомии с передней кольпоррафией) констатировано ранение мочевого пузыря. Ранение устранено путем наложения двухрядного викрилового шва. При последующем наблюдении осложнений не отмечено.

У 7 больных во время цистоскопии после позадилонного проведения перфораторов (этап операции уретровезикопексии слизистым лоскутом и TVT) обнаружена перфорация мочевого пузыря. После извлечения проводника лигатуры проведены повторно. В этих случаях использовали постоянный катетер Фоллея в течение 4-х суток, с благоприятным исходом.

Необходимо отметить специфические послеоперационные осложнения, которые наблюдались при использовании синтетических материалов, это обструктивное мочеиспускание, эрозия стенки мочевого пузыря или слизистой влагалища. Симптомы обструкции мочеиспускания купировались консервативной терапии и периодической катетеризацией мочевого пузыря. С целью устранения эрозии стенки мочевого пузыря проведено удаление протеза на стороне повреждения.

Эрозия слизистой оболочки влагалища обнаружена у 1 больной через 4 мес после операции TVT с передней кольпоррафией. Причиной формирования эрозии, стало чрезмерное натяжение слизистой оболочки влагалища после иссечения ее избытка на этапе кольпоррафии. В этом случае использовались вторичные швы с хорошими отдаленными результатами.

Результаты исследования и обсуждение

Были изучены результаты лечения у 281 больной. Из них 81,7% женщин отметили положительный эффект, 15,8% оценили эффект как удовлетворительный и только у 7 (2,5%) операция оказалась не эффективной. Таким образом, 97,5% больных были удовлетворены результатами лечения в течение как минимум одного года наблюдения. Аналогичные результаты тестирования отмечены в группе больных на протяжении 2-3 лет после перенесенной операции. Анализируя ответы на вопрос через 3 г после операции, количество положительных оценок снизилось до 248 (88,2%). Через 5 лет после операции положительно оценивали результаты операции 78,7% женщин.

У 7 больных в сроки от 6 мес до 5 лет имели место рецидив недержания мочи. У 2х из них неудовлетворительный результат получен после выполнения позадилонной уретровезикопексии слизистым лоскутом в сочетании с влагалищной экстирпацией матки. В 5 наблюдениях рецидив наблюдался после выполнения лапароскопической кольпопексии латеральным доступом в сочетании с лапароскопической гистерэктомией, MESH-вагинопексией. Причиной рецидива можно считать неправильный выбор антистрессовой операции при II-III типе недержания мочи. Выполнение операции Берча при имеющемся цистоцеле привело к прогрессированию опущения, фиксация оказалась не состоятельной, что послужило пусковым механизмом развития рецидива.

У 5 больных рецидиву НМПН способствовало прогрессирование соматических заболеваний (бронхиальная астма, хронические запоры), у 3-х- нессоблюдение рекомендаций по режиму труда.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов применения малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи показал, что успех использования той или иной методики в первую очередь находится в прямой зависимости от адекватности индивидуального подбора вида операции, от возраста больной, патологии внутренних половых органов, степени их опущения. В то же время наибольшей универсальностью на сегодняшний день обладает операция TVT.

Список литературы к статье

1. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи. // Методические указания № 97/144, Москва, 1998 (В.И. Краснопольский, С. Н. Буянова, В. Д. Петрова, Т. Н. Сенчакова, Е. А. Кашина, Т. Ю. Смольнова).С18.
2. БуяноваС.Н., Петрова В. Д., Чечнева М. А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин. // Рос асс акуш-гин 2002; 4: 52-61.
3. Попов А. А., Горский С. Л., Славутская О. С. Лапароскопическая позадилонная кольпопексия в лечении стрессовой инконтиненции // Журнал акушерства и женских болезней, выпуск III, том L, 2001, стр.61-62.
4. Попов А. А., Горский С. Л., Мананникова Т. Н., Шагинян Г. Г., Мачанските О. В., Петрова В. Д. Хирургическое лечение неосложненных форм стрессового недержания мочи //Акушерство и гинекология. — 2000.- № 1.- С.26-29.
5. Попов А. А., Рамазанов М. Р., Славутская О.С Современные аспекты диагностики и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов //Эндоскопическая хирургия -2002. — № 5.- С.13-15.
6. Пушкарь Д. Ю., Тевлин К. П., Лоран О. Б. Оперативное лечение сложных форм недержания мочи //Акушерство и гинекология. — 2000. — № 1. — С.23-25.
7. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Ст-Петербург: Элби-СПб 2000. С.124.
8. Reszapour M., Ulmsten U. Tension- free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence — a long-term follow-up. // Int Urogynecol J.- 2001. — № 12(4). — P615-618.
9. Ulmsten U., Falconer C., Jonson P. A multicenter study of Tention-Free Vaginal Tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J. — 1998. — № 9. — P210-213.
10. Ulmsten U., Jonson P., Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. // Br. J Obstet Gynecol. — 1999. — № 106 (4). — P345-350.