Опыт лечения рака предстательной железы при помощи криоаблации

Говоров А.В.1, Пушкарь Д.Ю.1, Иванов В.Ю.2
1 Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета;
2ГКБ № 50, Москва.

Введение и цель исследования

Криотерапия представляет собой аблацию ткани путём локального воздействия очень низкой температуры. Более полное определение этого термина предложено B.Patel и соавт., которые считают криоаблацию процессом локального замораживания и девитализации тканей, позволяющим прицельно создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции поражённой ткани и прилежащих по краю здоровых клеток [1]. В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию простаты методом терапии локализованного рака предстательной железы (РПЖ) и перестала считать данную методику экспериментальной. В "Guidelines" Европейской ассоциации урологов 2011 г. отмечено, что криоаблация представляет собой альтернативный, минимально-инвазивный, высокоэффективный способ лечения РПЖ.

В 2008 г. J.Jones и соавт. представили данные Регистра COLD (Cryo On-Line Database) о биохимической безрецидивной выживаемости у больных РПЖ разных групп риска согласно критериям D'Amico [2]. При использовании критерия биохимического рецидива Phoenix [3], 5-летняя выживаемость пациентов низкого, среднего и высокого риска составила 91,1%, 78,5% и 62,2% соответственно. По данным J.Cohen и соавт., 10-летняя выживаемость 204 больных без биохимического рецидива согласно критерию Phoenix в группах низкого, среднего и высокого риска равнялась 80,56%, 74,16% и 45,54% соответственно [4].

Целью нашего исследования было проанализировать результаты криоаблации простаты у больных РПЖ на начальном этапе освоения методики.

История, принципы и описание методики криоаблации простаты

Первая криоаблация простаты была проведена в 1966 г. M.Gonder и соавт. с использованием одного трансуретрального датчика (иглы) 26 Fr для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением предстательной железы [5]. Частота осложнений (ректальной фистулы, отхождение струпа слизистой оболочки уретры) такого рода терапии была высока вследствие отсутствия контроля над ходом замораживания простаты.

Рост популярности криоаблации предстательной железы был отмечен повторно в 1993 г. после публикации G.Onik и соавт. работы о введении игл и контроле за формированием в простате т.н. «ледяного шара» при помощи трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) в режиме реального времени [6]. Недостатком ТРУЗИ являлась невозможность контроля за температурой внутри и на границе «ледяного шара». В 1994 г. F.Lee и соавт. были разработаны температурные сенсоры, обеспечившие точное достижение требуемой температуры, что привело к значительному росту эффективности лечения [7].

Другим важным фактором, способствовавшим успеху криотерапии, стало внедрение в 1995 г. в практику уретрального катетера, согревающего слизистую уретры, что отразилось в урежении частоты недержания мочи и отхождения струпа мочеиспускательного канала.

Основными факторами, обеспечивающими действие на ткань низкой температуры, являются механический и осмотический эффекты, а также клеточная гипоксия. При криоаблации происходят денатурация белка вследствие дегидратации, переход внутриклеточной воды в экстрацеллюлярное пространство и разрыв клеточных мембран из-за образования кристаллов льда. Создаётся токсическая концентрация внутриклеточных компонентов; после быстрого замораживания и медленного оттаивания наступают термальный шок, сосудистый стаз, усиливается апоптоз [8]

В работах K.Tatsutani и соавт. [9], а также A.Gage и соавт. [10] было показано, что быстрое замораживание ткани и медленное оттаивание усиливают деструкцию раковых клеток, а повторный цикл замораживание / оттаивание обеспечивает более выраженную гибель клеток.

При выполнении криоаблации простаты пациента укладывают в положение для литотомии. Мочевой пузырь дренируют по уретре катетером Фоли для лучшей визуализации уретры и шейки мочевого пузыря. Выполняют ультразвуковое исследование простаты трансректальным биплановым ультразвуковым датчиком, закрепленным в стабилизирующем пошаговом устройстве с координатной решеткой. Под ультразвуковым контролем в ткань предстательной железы трансперинеально вводят криоиглы и температурные датчики. Также температурные датчики устанавливают в зону наружного сфинктера и фасции Денонвилье. После имплантации игл для исключения перфорации стенки уретры и мочевого пузыря выполняют фиброцистоскопию. В уретру устанавливают катетер, согревающий уретру, и выполняют 2 или 4 цикла замораживания/оттаивания (в зависимости от размеров предстательной железы и используемых игл). В завершение операции мочевой пузырь дренируют по уретре катетером Фоли № 16 или 18 по Шарьеру.

Материал и методы исследования

Впервые в России криоаблация простаты с использованием системы 3-го поколения «SeedNet»; (производитель - компания «Galil Medical») выполнена 16.03.2010 в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 г. Москвы. В последующем с марта 2010 г. по 04.04.2011 криотерапия проведена 25 больным РПЖ. Средний возраст пациентов составил 71,5 (66 - 79) года, уровень общего ПСА крови 9,4 (0,4 - 32) нг/мл, объём простаты 42 (22 - 110) мл, максимальная скорость мочеиспускания 12,4 (5,1 - 28) мл/с, сумма баллов по шкале IPSS 10 (1 - 22). По данным биопсии простаты сумма баллов по Глисону 6 (3+3), 7 (3+4) и 7 (4+3) имела место у 15, 8 и 2 пациентов соответственно. Клиническая стадия Т1сN0M0 установлена у 11 пациентов, Т2N0M0 - у 12 больных, Т3N0M0 - у 2 пациентов. Семь пациентов по назначению уролога онкодиспансера получали неоадъювантную гормонотерапию в течение 3 - 6 мес. до операции. Никто из больных не был заинтересован в сохранении сексуальной функции: средняя сумма баллов по шкале IIEF составила 1,8 (0 - 6) балла. Десять пациентов до операции регулярно принимали различные альфа-адреноблокаторы.

Результаты

В 24 случаях операция выполнена под эпидуральной или спинномозговой анестезией, у 1 больного (по решению анестезиолога) - под эндотрахеальным наркозом. В соответствии с техникой операции под контролем трансректальной ультрасонографии в двух проекциях 24 больным проведено 2 цикла замораживания и оттаивания простаты при помощи игл «IceSeed» и «IceRod»; в 1 случае (при объёме простаты 110 мл) потребовалось провести 4 цикла замораживания и оттаивания (т.н. «манёвр pull-back»). У 1 пациента мочевой пузырь дренирован после операции цистостомической трубкой № 14 Fr; в остальных случаях был установлен силиконовый уретральный катетер № 16 или 18 Fr. Среднее время операции составило 104 (86 - 168) мин. Течение послеоперационного периода было гладким во всех случаях. Наркотические обезболивающие препараты не использовались. Всем больным проводились антибактериальная терапия (5 суток - парентерально, затем ещё 10 суток - перорально), а также лечение альфа-адреноблокаторами (минимум 1 месяц после криоаблации). После удаления на 7-е сутки уретрального катетера (в 1 случае - после заживления пузырно-кожного свища) у всех пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание. У 4 больных вечером в день удаления катетера развилась острая задержка мочи, потребовавшая однократной катетеризации. На 9 сутки после криоаблации простаты ни у одного пациента объём остаточной мочи не превышал 100 мл. У 16 пациентов в течение 3-4 суток после операции отмечались умеренно выраженные отёк мошонки и полового члена, у 8 больных имели место петехии на промежности, в области корня мошонки и пениса, не требовавшие проведения специального лечения.

Из 12 больных, обследованных через 6 мес. после криоаблации простаты, 11 пациентов полностью удерживали мочу, 1 больной отмечал эпизоды ургентного недержания мочи 3-4 раза в неделю (использовал не более 1 прокладки в день). Средний уровень общего ПСА крови у 12 пациентов составил 0,24 (0,001 - 1,2) нг/мл, сумма баллов по шкале IPSS 12 (3 - 18).

Выводы

Криоаблация простаты является новым для России методом оперативного лечения РПЖ. Адекватная подготовка группы врачей и среднего медицинского персонала в сочетании с тщательной селекцией пациентов на этапе освоения методики позволяют достичь удовлетворительных результатов лечения. Техника обучения криоаблации сравнительно проста, особенно для урологов, владеющих методиками брахитерапии, трансректальной ультрасонографии и биопсии простаты. Для оценки онкологических и долгосрочных функциональных результатов криоаблации предстательной железы требуется дополнительное время.

Литература

Patel B.G., Parsons C.L., Bidair M. et al. Cryoablation for carcinoma of the prostate. J Surg Oncol 1996; 63: 256-264.
Jones J.S., Rewcastle J.C., Donnelly B.J. et al. Whole gland primary prostate cryoablation: initial results from the Cryo On-line Data Registry. J Urol 2008; 180: 554-558.
Roach M. III, Hanks G., Thames H. Jr et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 965-974.
Cohen J.K., Miller R.J., Ahmed S. et al. Ten-year biochemical disease ontrol for patients with prostate cancer treated with cryosurgery as primary therapy. Urology 2008; 71: 515-518.
Gonder M.J., Soanes W.A., Schulman S. Cryosurgical treatment of the prostate. Invest Urol 1966; 3: 372-378.
Onik G. Transrectal ultrasound-guided percutaneous radical cryosurgical ablation of the prostate. Cancer 1993; 72: 1291-1299.
Lee F. US-guided percutaneous cryoablation of the prostate cancer. Radiology 1994; 192: 769-766.
Baust J.G., Gage A.A. The molecular basis of cryosurgery. BJU International 2005; 95: 1187-1191.
Tatsutani K., Rubinsky M., Onik G. et al. Effect of thermal variables on frozen human primary prostatic adenocarcinoma cells. Urology 1996; 48: 441-447.
Gage A.A., Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology 1998; 37 (3): 171-186.

Авторы

Говоров Александр Викторович - доцент кафедры урологии Московского медико-стоматологического университета
Пушкарь Дмитрий Юрьевич - профессор, заведующий кафедрой урологи Московского медико-стоматологического университета
Иванов Владимир Юрьевич - врач-уролог ГКБ № 50 г. Москва