Эффективное использование роботической системы da Vinci: опыт Федерального Центра

Об использовании высоких роботических технологий интервью с Пушкарем Дмитрием Юрьевичем – профессором, д.м.н., заслуженным врачом РФ, заведующим кафедрой урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова,  единственным урологом РФ, сертифицированным высшей европейской урологический комиссией FEBU и Мосояном Михаилом Семеновичем – руководителем центра роботической хирургии, заведующим кафедрой урологии с курсом роботической хирургии лечебного факультета Института медицинского образования Центра Алмазова, профессором кафедры урологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, урологом, официальным экспертом da Vinci в России, д.м.н..

Уважаемый Дмитрий Юрьевич, робот-ассистированные операции лишь недавно стали выполняться в России. В этой связи хотелось начать нашу беседу с такого вопроса. Получается, молодому хирургу лучше сразу «садиться за робот» или ему необходимо сперва освоить другие хирургические методы? 

Д.Ю.: Убежден, что нет. Начинающему хирургу важно научиться работать с тканями при открытых операциях, почувствовать и запомнить их эластичность - ведь у робота нет тактильной чувствительности! И это его главный недостаток. Можно нанести серьезное повреждение органу, даже не почувствовав этого. Кроме того, мы всегда опасаемся непредвиденных ситуаций в ходе операции: в случае серьезных интраоперационных осложнений может потребоваться конверсия, что, очевидно, требует от хирурга навыков открытых операций. Поэтому повторюсь, роботический комплекс - это хороший инструмент для уже состоявшегося хирурга. 

Как вы начинали оперировать на роботе?

Д.Ю.: За спиной у нас значительный опыт открытых операций и более 2000 выполненных лапароскопических вмешательств. Когда в 2009 г. в Федеральном Центре сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова в Санкт-Петербурге был установлен робот da Vinci S, группе хирургов и урологов было предложено пройти обучение, состоящее из этапов в Чехии и Франции, со сдачей заключительного экзамена. Первыми операциями на роботе были адреналэктомия и операции на желудочно-кишечном тракте: резекция печени, резекция поджелудочной железы. Мы начали с адреналэктомии не случайно, ведь
к этому моменту нами было выполнено более 150 лапароскопических вмешательств на надпочечниках, и анатомия этих органов была хорошо известна. За этими операциями последовали радикальная простатэктомия, нефрэктомия и резекции почки, которые выполнял Михаил Семенович Мосоян.

М.С.: Когда мы приступали к выполнению первых операций на почке и предстательной железе, за плечами уже был опыт таких операций открытым и лапароскопическим способами. Одной из главных задач было не допустить осложнений, и тут большую роль сыграли опыт и мастерство общего хирурга. Например, один из первых пациентов, которому была выполнена радикальная робот-ассистированная простатэктомия, получал неоадьювантную гормональную терапию, и в ходе отделения предстательной железы от прямой кишки мы встретились с серьезными техническими сложностями и риском перфорации кишки. Тогда нам помог Дмитрий Юрьевич, который помог успешно завершить операцию, выполнив диссекцию, ориентируясь на стенку прямой кишки, а не простаты. 

Какие операции сейчас выполняются на роботе?

Д.Ю.: Как уже было сказано, с первых дней мы смогли обеспечить работу представителей разных хирургических специальностей на одной роботической установке: сначала это были общие хирурги и урологи, теперь также торакальные хирурги и гинекологи. Организация работы нашей клиники выстроена так, что на одном хирургическом отделении могут находиться больные разного профиля, и это позволяет обеспечить хорошую «загруженность» роботического комплекса, а значит, и высокую эффективность его работы. На сегодняшний день мы выполняем целый спектр оперативных вмешательств: адреналэктомия, крурорафия с фундопликацией, резекция поджелудочной железы, резекция печени. Также выполняли резекцию аневризмы селезеночной артерии. Урологами выполняются радикальная простатэктомия, резекция почки и нефрэктомия. Торакальные хирурги производят краевую резекцию легкого, этап анатомической резекции легкого, операции при опухолях средостения. Гинекологи выполняют миомэктомию, овариоцистэктомию. При этом очевидно, что с помощью робот-ассистирования можно осуществить любую лапароскопическую операцию. 

Михаил Семенович, каких результатов урологических операций удалось достичь на сегодняшний день?

М.С.: Весной этого года нам удалось побывать на съезде роботических урологов в Бордо (Франция). Программа съезда была насыщена онлайн-трансляциями из операционных. После этого визита могу сказать определенно - мы оперируем не хуже. Причем это не пустые слова, ведь мы ориентируемся на ключевые интраоперационные и послеоперационные показатели: так, средняя продолжительность резекции почки не превышает 2,5 часа, время тепловой ишемии - 13 минут, а объем кровопотери - 200 мл. Результаты радикальной простатэктомии тоже высокие - большинство пациентов удерживают
мочу сразу после удаления катетера, а эректильная функция восстанавливается в течение года у 85 % больных. Онкологические результаты абсолютно сопоставимы с европейскими данными. Таких результатов за короткий срок нам удалось достичь благодаря тому, что на операции отбирались не только пациенты с идеальными предоперационными данными, но было много сложных случаев: например, простатэктомия выполнялась пациентам после неоадьювантной терапии, после трансуретральной резекции простаты, с выраженной средней долей, предстательной железой более 130 см3 и так далее. На сегодняшний день нами выполнено более 100 операций по поводу рака почки и предстательной железы, и встретилось одно осложнение - в ходе простатэктомии была повреждена наружная подвздошная вена. Дефект был ушит на месте при помощи робота. Конверсий не было. 

Кто может быть оперирован на роботе? Насколько доступна эта помощь населению?

Д.Ю.: Робот-ассистированные операции относятся к разряду высокотехнологичных, для выполнения которых государство выделяет квоты. Для получения квоты любой гражданин Российской Федерации может обратиться в Комитет по здравоохранению города или напрямую в Федеральный центр им. В. А. Алмазова. С помощью робота можно выполнять операции на мягких тканях любого уровня сложности, в том числе реконструктивно-пластические. Например, в этом году нами была выполнена первая в России бариатрическая операция на роботе daVinci - продольная резекция желудка. 

Каким вы видите дальнейшее развитие роботического отделения?

Д.Ю.: За три года нам удалось создать уникальное хирургическое отделение, на котором одновременно могут проходить лечение пациенты с патологией разных систем и органов. Дорогое и современное оборудование - роботический комплекс da Vinci S - эффективно совместно используется врачами разного хирургического профиля. Робот-ассистированная хирургия только начинает развиваться в России, и мы надеемся, что наш Центр останется одним из ведущих в оказании этого вида хирургической помощи.