Использование CO2 лазера при хирургическом лечении больных с отосклерозом

В.В. Вишняков, Э.В. Синьков
Кафедра ЛОР-болезней ГОУ ВПО МГМСУ, РФ, Москва (зав. кафедрой 2 проф. В.В. Вишняков)

После описания методик стапедотомии Rosen (1952) и стапедэктомии Shea (1958) было предложено множество модификаций хирургического лечения отосклероза.

B настоящий период времени стапедотомия стала наиболее популярной из-за более низкой заболеваемостью перцептивной тугоухостью. Различные авторы (Marquet et al., 1972; Smyth and Hassard, 1978; Fish, 1979, 1982; McGee, 1981; Marquet, 1985; Causse et al., 1985) выделили ряд преимуществ данной методики лечения отосклероза:

• более выраженное улучшение костной проводимости;
• лучшая фиксация протеза и как следствие улучшение воздушной проводимости;
• уменьшение влияния длины протеза на целостность внутреннего уха.

Остается фактом, что идеальной техники проведения хирургического лечения больных отосклерозом на сегодняшний день не существует. Механические инструменты, такие как перфоратор не могут создать точное отверстие в подножной пластинке стремени, более того эти инструменты могут оказаться опасными. Например, перфоратором можно мобилизовать подножную пластинку стремени и спровоцировать ее попадание в ушной лабиринт. При выраженном отосклеротическом процессе приходится использовать бормашину, что может вызвать значительную травматизацию внутреннего уха из-за возникающей при этом вибрации.

Использование лазеров в лечении больных отосклерозом направлено на максимально возможное сохранение функций внутреннего уха и позволяют также избежать потенциального повреждения структур среднего уха. Сторонники лазерной стапедопластики настаивают на том, что бесконтактное испарение части слуховых косточек и подножной пластинки стремени является менее травмирующим по отношению к структурам внутреннего уха. Однако следует подчеркнуть, что использование лазеров при лечении больных с отосклерозом может привести к повреждению перепончатого лабиринта из-за перегревания внутрилабиринтной жидкости.

Для проведения стапедопластики предлагалось использование лазеров с различными длинами волн (аргоновый, КТР и СО₂ лазеры) в непрерывных и суперимпульсных режимах. Perkins, DiBartolomeo и Ellis в 1980 году впервые использовали аргоновый лазер для хирургического лечения больных с отосклерозом. Использование СО₂ лазера в хирургическом лечении больных отосклерозом Lesinski стало возможным после изобретения в 1989 году микроманипулятора, позволяющего совместить лазерную установку с операционным микроскопом. Однаком в то время эти методики подвергались чрезмерной критике, что привело к определенному скептицизму по их использованию во время операций на стремени.

Начиная с 1990 года под руководством Jovanovic были проведены и опубликованы результаты экспериментальных и клинических исследований, доказывающих эффективность использования СО₂ лазера при лечении больных с отосклерозом.

B экспериментах было доказано, что СО₂ лазер обладает неоспоримыми преимуществами перед другими видами лазеров используемых при лечении больных с отосклерозом. Одним из существенных преимуществ СО₂ лазера является высокое поглощение его излучения перилимфой, что приводит к малой глубине проникновения - 0,01 мм.

В нашей клинике используется CO2 лазер «Lumenis» со сканирующей системой «SurgiTouch» совмещенный с операционным микроскопом с помощью системы «Acuspot 471».

Рис.1 Сканирующая система «SurgiTouch»

 

Рис.2 Микроманипулятор «Acuspot 471» совмещенный с микроскопом

 

Рис.3 Компьютер

 

Рис.4. Общий вид

Мы провели ряд экспериментальных исследований на изолированных человеческих височных костях с целью определить оптимальные параметры СО₂ лазерного излучения, необходимого для проведения операций на структурах среднего уха. В результате наших исследований были выработаны следующие параметры:

• фокусное расстояние = 250 мм
• фокусное пятно: 0,18 мм
• сухожилие стременной мышцы: одиночный импульс 0,05 сек., мощность 3W, число импульсов — 2-3.
• наковальностременное сочленение: одиночный импульс 0,05 сек 6 W, число импульсов — 10-14.
• задняя ножка стремени: одиночный импульс 0,05 сек 6W, число импульсов — 5-8.
• подножная пластинка стремени: одиночный импульс 0,03 сек 18 W, число импульсов — 1.

Рис. 5. Испарение СО₂ лазером сухожилия стременной мышцы

 

Рис. 6. Испарение СО₂ лазером наковальностременного сочленения

 

Рис. 7. Испарение СО₂ лазером задней ножки стремени

 

Рис. 8. Перфорация СО₂ лазером подножной пластинки стремени

 

Рис. 9. Установка титанового протеза

 

Нами было проведено хирургическое лечение 43 пациентам с отосклерозом с использованием СО₂ лазера. Распределение пациентов по полу: 41 женщина и 2 мужчин, распределение по возрасту от 37 до 55 лет. У пятнадцати пациентов в анамнезе стапедопластика на другом ухе. У тридцати двух пациентов по данным аудиометрии тимпанальная форма отосклероза, у одиннадцати смешанная. Стапедопластика выполнялась под местной анестезией. СО₂ лазер использовался на этапах: испарения сухожилия стременной мышцы, наковальностременного сочленения, испарение задней ножки стремени и перфорации подножной пластинки стремени. Мы использовали титановые протезы фирмы «Kurz».

В конце операции слух улучшился у всех пациентов. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было, спонтанной вестибулярной симптоматики не отмечалось ни у одного из пациентов. На 10 день после операции пациентам была выполнена первая контрольная аудиометрия, у тридцати пациенов (с тимпанальной формой отосклероза отмечено почти полное сокращение костно-воздушного разрыва по всем диапазонам частот), у остальных пациентов отмечено значительное улучшение слуха по данным аудиометрии, однако сохранялся небольшой костно-воздушный разрыв (порядка 5 Дб). Все пациенты были выписаны из стационара на 10-14 сутки после операции для амбулаторного долечивания с рекомендациями. Через месяц пациентам выполнялась контрольная аудиометрия, улучшение слуха было отмечено у всех оперированных.

Рис. 10. Аудиограмма пациентки К., 37 лет

Таким образом стапедопластика с использованием CO2 лазера является бесконтактным, точным и контролируемым вмешательством на структурахс среднего и частично внутреннего уха, позволяющая минимизировать риск осложнений, возникающих при проведении стапедопластики по общепринятой методике.