Хирургическое лечение урогенитальных расстройств у женщин

28 марта 2007 года в конференц-зале ГКБ № 33 состоялась научно-практическая конференция, посвященная современным методам хирургического лечения недержания мочи и генитального пролапса у женщин. В качестве организатора программы выступили Департамент здравоохранения Н. Новгорода и администрация больницы № 33 при поддержке компаний «Джонсон и Джонсон» и «Яманучи Юроп».

Открывая конференцию, главный акушер-гинеколог Н. Новгорода Н. К. Рыжова отметила, что с повышением внимания к качеству жизни современной женщины актуальность проблемы, вынесенной в название конференции, существенно возросла, поскольку НМ и пролапс сказываются не только на физической форме, но и на социальной значимости женщины в обществе. По данным ВОЗ, в мире ежегодно порядка 600 тыс. женщин получают инвалидность вследствие родовой травмы. Коллегия Минздрава РФ еще в 2003 году констатировала чрезвычайно высокую распространенность заболеваний, связанных с нарушением структуры и функции промежности и тазового дна.

Надежда Константиновна подчеркнула, что состояние промежности и тазового дна нередко остается неудовлетворительным не только вследствие родовой травмы, но и после проведения таких операций по основному заболеванию, как гистерэктомия и другие полостные операции, поскольку врачи зачастую не обращают внимания на патологию тазового дна и не проводят ее коррекцию. Поэтому в программу конференции вынесены вопросы взаимодействия врачей амбулаторного и стационарного звена, а также расширения внедрения в практику современных высокотехнологичных методов лечения генитальной патологии.

Пути взаимодействия специалистов амбулаторного звена и оперирующих хирургов в решении урогинекологических проблем осветил в своем докладе главный врач МЛПУ Городская больница № 33 г. Нижнего Новгорода, д.м.н., профессор П. С. Зубеев.

Павел Сергеевич напомнил коллегам, что хирургическое лечение патологии тазового дна с использованием прогрессивных технологий относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи, требующим применения дорогостоящего оборудования и расходных материалов, совершенной хирургической техники.

Законодательная база, на основе которой высокотехнологичная медицинская помощь осуществляется в России, представлена Федеральным законом № 94, постановлениями Правительства и приказами МЗ РФ: № 125/13 от 19.03.2004 г., № 259/19 от 06.04.2005 г. и № 220 от 29.03.2006 г., Методическими рекомендациями Департамента здравоохранения и медицинской помощи МЗ РФ от 08.07.06 г. В соответствии с этими документами в Перечень видов высокотехнологичной помощи (п. 1.4. «урология») входит п. 1.4.3. — Сочетанные реконструктивно-пластические операции: при пороках развития гениталий и мочевыделительной системы, в том числе при экстрофии мочевого пузыря, при стрессовом недержании мочи (СНМ) у женщин.

Актуальность данной проблемы подтверждают приводимые специалистами данные о том, что частота СНМ (без императивных позывов и повышения тонуса детрузора) среди женского населения достигает 40-47%. Адекватно она купируется лишь оперативными методиками (положительные результаты у 87% через 2 года после вмешательства). Гиперактивный мочевой пузырь (неудержание с наличием императивных позывов и гипертонусом детрузора, не связанное с воспалительными заболеваниями) отмечается у 16-26% взрослого населения. Опущение и выпадение половых органов в структуре общих гинекологических заболеваний составляет 28-38,9% и занимает до 15% в объеме больших гинекологических операций.

Высокая частота сочетания гинекологической, анальной и урологической патологии у данной категории больных — у 85,5%, «омоложение» при высоком уровне заболеваемости в каждой возрастной группе (до 40% женщин при различной степени тяжести проявлений), присутствие среди числа больных одной трети женщин репродуктивного возраста — факт, не только свидетельствующий о междисциплинарном характере данной проблемы, но и выводящий за пределы чисто медицинской сферы.

При этом профессор Зубеев указал на отсутствие в нашей стране единой классификации расстройств и стандартов дифференциальной диагностики, низкую функциональную эффективность «традиционных» методов хирургического и консервативного лечения — число рецидивов через 3 года достигает 33-61%.

В этих условиях становятся чрезвычайно актуальными разработка и применение современных методик коррекции «тазовых расстройств» с помощью синтетических материалов, устанавливаемых при малоинвазивном доступе, а именно: слинговые методики с применением TVT, TVT-обтураторов и TOT при стрессовом недержании мочи; реконструкция тазового дна при создании неофасций с применением сетчатого имплантата Gynecare Prolift.

Важность проблемы характеризуется также тем, что обращаемость женщин с данной патологией к специалистам не превышает 25% (преимущественно к урологу), при этом получают лечение не более 6%. Причины этого многочисленны: женщины не знают, к кому из специалистов обратиться за помощью; боятся больших финансовых затрат; не считают НМ болезнью, а нормой после родов и при старении; не имеют представления о возможностях различных видов лечения; и просто стесняются обращаться к врачу с этой проблемой.

Говоря о причинах, снижающих качество оказания медицинской помощи при данной патологии, П. С. Зубеев назвал: структурные особенности системы здравоохранения; отсутствие информации о самой проблеме и о специалистах, способных оказать квалифицированную консервативную помощь и оперативное лечение; недостаточная подготовка врачей в области урогинекологии; отсутствие специализированных Центров по диагностике и лечению НМ; длительное время поиска специалиста; почти полное отсутствие государственного финансирования этой проблемы.

Как организатор здравоохранения докладчик считает важнейшей задачей для Нижнего Новгорода и Нижегородской области создание медицинской структуры «Амбулаторное звено — стационар — реабилитационный центр» для оказания данного вида высокотехнологичной (дорогостоящей) помощи. В докладе он изложил представление о подходах к созданию такого центра и этапности оказания адекватной, всесторонней помощи пациенткам с НМ и пролапсом тазовых органов.

Амбулаторное звено в этой схеме реализует комплекс диагностических исследований, позволяющих верифицировать диагноз, включающий ведение дневника мочеиспусканий; осмотр в кресле; ультрасонографическое исследование; экскреторная урография; уродинамическое исследование с ЭМГ; цистография; уродинамический мониторинг с ЭМГ; МРТ таза. Основная задача диагностикина этом этапе — определить вид и тип НМ, степень анатомических нарушений и исключить нестабильность детрузора.

Этапы обследования: I этап — общеклинический, позволяющий дифференцировать ургентную и стрессовую инконтиненцию; II этап — УЗИ, дающее возможность оценить состояние уретровезикального сегмента и внутренного сфинктера уретры (диагностировать II и III типы НМПН); III этап — комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), проводимое лишь в сложных клинических ситуациях.

Таким образом, I этап включает гинекологическое исследование, проведение функциональных проб (кашлевая проба, проба Вальсальвы, проба Бонне), анкетирование с использованием опросника, ведение дневника мочеиспускания и лабораторные методы исследования (исследование осадка мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, степень чистоты влагалища).

II этап — УЗИ, позволяет исключить или подтвердить патологию гениталий; оценить состояние уретровезикального сегмента. III этап — уродинамическое исследование, дающее объективную информацию о функции мочевыводящих путей, позволяющее диагностировать нестабильность уретры, определить функциональное состояние детрузора, количественно определить нарушение функции замыкательного аппарата уретры.

Докладчик подчеркнул, что на амбулаторном этапе основным видом медицинской помощи является консервативное лечение. Показаниями к консервативному лечению пролапса и стрессового недержания мочи являются недержание мочи I степени (классификация E. McGuire et J. Blaivas, 1988) и пролапс тазовых органов I-II степени (классификация POPQ). К числу методов консервативного лечения пролапса и стрессового недержания мочи относятся укрепление тазового дна с помощью специальной гимнастики и эстрогензаместительная терапия.

Причины неэффективности консервативного лечения пролапса и стрессового недержания мочи чаще всего объясняются непоследовательностью пациенток в выполнении предписаний врача или отсутствии терапевтического эффекта. Неэффективность консервативного лечения является основным показанием для направления пациенток в специализированный стационар.

Еще раз подчеркнув междисциплинарность проблемы хирургии тазового дна, П. С. Зубеев отметил, что ее решением занимаются специалисты трех направлений: урологи, гинекологи и проктологи. Показаниями к оперативному лечению стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов служат недержание мочи II-III степени (классификация E. McGuire et J. Blaivas, 1988); пролапс тазовых органов III-IV степени (классификация POPQ); противопоказания к эстрогензаместительной терапии (тромбофилии) и заболевания органов малого таза.

Выбор метода хирургического лечения пролапса зависит от степени пролапса гениталий, сопутствующей патологии гениталий, возраста пациентки, социальной и жизненной активности больной, наличия ДСТ, наличия симптомов нарушения функции прямой кишки или мочевого пузыря.

Комплекс лечения обязательно включает послеоперационное наблюдение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Обязательны половой покой в течение 1 месяца и ограничение подъема тяжести (последнее отменяется при установке имплантов). Павел Сергеевич подчеркнул, что создание специализированного амбулаторного центра реабилитации и наблюдения больных после оперативного лечения является организационной основой для успешной помощи большому количеству больных.

В заключение П. С. Зубеев как главный врач МЛПУ Городская больница № 33 рассказал об организационных возможностях создания амбулаторно-стационарного центра урогинекологических заболеваний на базе этой крупной клиники г. Нижнего Новгорода.

О новых технологиях коррекции генитального пролапса рассказал в своем докладе заместитель главного врача Перинатального медицинского центра г. Москвы, д.м.н., профессор РУДН О. Н. ШАЛАЕВ.

Говоря об актуальности проблемы, Олег Николаевич также привел некоторые данные, из которых следует, что частота распространения генитального пролапса у женщин достигает 40%, он сопровождается тяжелыми функционально-анатомическими изменениями соседних органов (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки), недержанием мочи и вызывает определенные сложности хирургического лечения у пациенток пожилого и старческого возраста. По его словам, в последнее десятилетие у нас в стране этой проблеме стали уделять несколько больше внимания. Так, например, в Москве созданы специализированные центры, первый из которых был организован на базе гинекологического отделения ГКБ № 50 (его возглавляет академик Дмитрий Юрьевич Пушкарь), в которых начали использовать синтетические протезы для коррекции гинекологической патологии.

Одной из главных причин пролапса гениталий является акушерская травма промежности. Основные критерии адекватного восстановления тазового дна включают правильную ориентацию в структурах малого таза, адекватное обезболивание (мышечная релаксация) и использование новых синтетических протезов.

Говоря о патогенезе пролапса гениталий, О. Н. Шалаев показал на схемах работу тазового дна у здорового человека, анатомо-функциональные взаимоотношения, роль лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций. Разрыв тазовой фасции в результате патологии соединительной ткани под действием внутрибрюшного давления и является причиной генитального пролапса. Дефекты лобково-шеечной фасции принято подразделять на паравагинальные (80% случаев), поперечные (55%) и комбинированные (15%).

Докладчик указал на роль УЗИ в исследовании анатомических взаимоотношений органов малого таза и их размеров. Для определения параметров состояния уретро-везикального сегмента достаточно информативно двухмерное сканирование (в норме длина уретры в диапазоне 2,7-4,4 см, ширина проксимального отдела на более 1 см). В качестве иллюстраций были приведены соответствующие эхограммы.

Докладчик указал на роль УЗИ в исследовании анатомических взаимоотношений органов малого таза и их размеров. Для определения параметров состояния уретро-везикального сегмента достаточно информативно двухмерное сканирование (в норме длина уретры в диапазоне 2,7-4,4 см, ширина проксимального отдела на более 1 см), оно позволяет выявить увеличение диаметров поперечного сечения уретры, уменьшение ширины сфинктера уретры, наличие или отсутствие грубой деформации сфинктера. В качестве иллюстраций были приведены соответствующие эхограммы.

Таким образом, УЗИ как неинвазивный и не требующий специальной подготовки пациенток метод, позволяющий проводить дифференциальную диагностику стрессовой инконтиненции, может быть начальным в диагностическом алгоритме у данного контингента больных. Докладчик привел POP-Q-классификацию, предусматривающую использование 9 параметров для стандартизированной характеристики анатомических взаимоотношений структур тазового дна в урогенитальной области. Ее использование позволяет правильно использовать имеющиеся методики хирургических вмешательств, которых, по данным литературы, насчитывается несколько сотен, хотя среди них нет ни одной, которую признали бы наиболее эффективной, и каждый раз хирург выбирает подход строго индивидуально.

О. Н. Шалаев привел структуру хирургических операций при генитальном пролапсе, 63,6% из них приходится на переднюю кольпоррафию, кольпоперинеолеваторопластику; 2,5% — на сакровагинопексию (лапароскопическим и абдоминальным доступом); 22% — на крестцово-остистую кольпопексию; 2,5% — на срединную кольпоррафию и 9,4% — на манчестерскую операцию.

Хирурги Московского перинатального центра отдают предпочтение влагалищному доступу, считая его наименее травматичным по сравнению даже с некоторыми эндоскопическими операциями. Достоинствами влагалищного доступа являются техническая и экономическая доступность; малая травматичность; возможность использования проводниковых методов анестезии; неглубокое положение Тренделенбурга; отсутствие пневмоперитонеума и отсутствие косметических дефектов.

До недавнего времени авторы сообщения наиболее эффективной считали фиксацию купола влагалища к крестцово-остистой связке, позволяющую прочно прикрепить купол влагалища и избежать рецидивов пролапса. Этот подход позволяет также сохранить вектор физиологического положения оси влагалища. На видеофрагменте докладчик прокомментировал некоторые этапы данной операции.

По результатам 5-летнего наблюдения рецидив пролапса гениталий после этой операции наступал лишь в 1,6% случаев. Тем не менее, авторы занялись тщательным анализом причин этих рецидивов. В определенной мере улучшить результаты удалось примерно 5 лет назад, с появлением в стране сетчатых протезов Prolene Soft, из которых выкраивался особой формы лоскут, подкладываемый без фиксации под мочевой пузырь при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпоррафия). Тем не менее, этот метод также не гарантировал закрытия всех паравагинальных дефектов.

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса заключается в «замене» старой разорванной фасции на новую, с фиксацией ее к прочным структурам малого таза, т.е. в создании «неофасции», или в неофасциогенезе с помощью системы Gynemesh Prolift. О. Н. Шалаев продемонстрировал конструкцию этой сетчатой системы и схему ее установки и крепления к структурам малого таза.

В процессе модернизации такого рода систем в их конструкции использовались различные синтетические материалы: IVS, Mersilene, GoreTex, однако последние модификации изготавливаются из Prolene Soft, дающие минимум осложнений. Преимуществами Gynemesh Prolift Systems является то, что они на 50% эластичнее обычной проленовой сетки, обладают пористостью 66%, плотностью 42,7 г/м², толщиной 0,42 мм, эластичностью в двух направлениях. размер сетки 10 х 15 см. Такие сетки меньше адсорбируют на себе микроорганизмы, лучше усваиваются.

Докладчик продемонстрировал видеосюжет, иллюстрирующий технику использования такой сетки при выполнении влагалищной экстирпации матки по поводу генитального пролапса с одномоментной аденомэктомией. Было указано на целесообразность перитонизации для профилактики контакта сетки с органами рюшной полости, использования лапароскопа для визуализации сухожильных арок, а также спинномозговой анестезии с гипотонией для уменьшения кровопотери.

О. Н. Шалаев представил анализ собственного опыта Центра, который насчитывает уже 45 операций, из которых 36 с использованием варианта протеза Prolift Total. Возраст пациенток колебался от 32 до 80 лет, 13% из них были в возрасте до 40 лет, хотя техника операции разработана для пациенток старше 50 лет, за рубежом именно этот возраст является показанием для выполнения такой операции. Это связано в том числе и с отсутствием опыта длительных наблюдений за поведением таких сеток в организме.

В структуре жалоб пациенток до операции присутствовали: ощущение инородного тела во влагалище (38%), неудобство при ходьбе (18%), тянущие боли внизу живота (27%), диспареуния (20%), констипация (22%), нарушение мочеиспускания (15%).

По литературным данным, правильно выполненная паравагинальная реконструкция позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Переходя к проблеме недержания мочи, О. Н. Шалаев напомнил, аудитории, что сегодня принято выделять два вида НМ: ургентное (императивное), связанное с императивным позывом или происходящее сразу после него; и стрессовое, связанное с напряжением, кашлем или смехом; в ряде случаев имеет место сочетание этих видов у одного пациента. Хирургическое лечение показано при стрессовом или смешанной недержании.

Согласно рекомендациям ICS смешанное недержание целесообразно начинать с лечения наиболее выраженной составляющей. В связи с этим встает вопрос о том, как определить наиболее выраженную составляющую? Для повышения качества диагностики этих состояний медицинским центрам, занимающимся лечением данной патологии, целесообразно в комплексе оборудования иметь уродинамическую установку. В ее отсутствие, возможно, следует начинать с неинвазивного способа — применения антимускариновых препаратов

По мнению О. Н. Шалаева, одним из самых эффективных на сегодня препаратов в этом плане является Везикар (солифенацина сукцинат) — конкурентный антагонист холинергических рецепторов, показанный для лечения ургентного (императивного) недержания мочи. Везикар это препарат длительного действия, применяемый один раз в сутки, сочетающий способность быстрого избавления от всех симптомов ГМП, включая ноктурию, с более низкой выраженностью сухости во рту и во влагалище по сравнению с другими препаратами.

Докладчик подчеркнул, что все пластические операции, выполняемые с использованием синтетических протезов, хирурги перинатального центра заканчивают кольпоперитонеолеваторопластикой по технологии, разработанной ведущими французскими хирургами. Первоначально эта операция не включала в себя леваторопластику, однако, по мнению хирургов Перинатального медицинского центра, это связано с риском нарушения биоценоза влагалища, поэтому после операции оно должно быть сомкнуто.

Были упомянуты и возможные интра- и послеоперационные осложнения при выполнении TVM. Это ранение уретры, мочевого пузыря, стенки прямой кишки (вследствие близкого расположения анатомических структур); ранение n.obturatoris при неправильном проведении канюли через обтураторное отверстие; ранение n.pudendalis и a.v. pudendalis при проведении канюли через крестцово-остистую связку; послеоперационные гематомы (учитывая большую ревизию малого таза с глубокой мобилизацией мочевого пузыря и прямой кишки; гнойно-воспалительные осложнения; образование спаек и свищей; изъязвление, выбухание, рубцевание стенки влагалища, приводящее к сморщиванию имплантата.

Непосредственно при операциях, выполненных в Центре, ранение мочевого пузыря имело место в 1 случае, выпадение купола влагалища — 1, свисающая стопа — 1 (наиболее вероятной причиной свисающей стопы является компрессия или растяжение малоберцового нерва в результате неправильной укладки больной на операционном столе), парапроктит — 1, эрозия влагалища — 4 и патологическая кровопотеря (более 500 мл) — 10 случаев.

Таким образом, операция TVM с использованием системы Пролифт для реконструкции тазового дна у пациенток с генитальным пролапсом включает в себя три компонента: паравагинальную реконструкцию, крестцово-остистую кольпопексию и создание неофасции для поддержания органов в малом тазу в нормальном анатомическом положении. Достоинствами это методики является ее патогенетическая обоснованность, высокая эффективность, сравнительно малая травматичность, возможность выполнения операции под спинномозговой или эпидуральной анестезией, хороший косметический эффект, возможность выполнения у пациенток зрелого и пожилого возраста с предоставлением им высокого качества жизни.

О. Н. Шалаев завершил свое выступление цитатой из высказывания выдающегося хирурга T. A. Emmeth (?). Использование современных синтетических материалов позволило приблизиться к патогенетическому обоснованию хирургической коррекции пролапсов, «целью которой является не удаление, а восстановление пораженных органов и тканей и возвращением им, по возможности, того совершенства, которым первоначально наделил их Творец».

Роль уродинамических исследований в современной урогинекологии осветила в своем сообщении врач акушер-гинеколог Перинатального медицинского центра г. Москвы М. М. ОЗОВА.

Миржанна Миджидовна отметила, что отношение к этому виду исследований среди разных авторов сильно отличается. Так, Jerry G. Blasvas считает, что «...Не надо усложнять вопросы диагностики недержания мочи при напряжении...», иного мнения O. P. Hodqinson: «...Лечение стрессовой инконтиненции у женщин без применения уродинамических исследований сегодня равноценно терапии сердечного больного без ЭКГ...».

Значение уродинамических исследований в урогинекологии заключается в том, что они способствуют объективизации клинических данных, дифференциальной диагностике различных типов недержания мочи и адекватной оценке эффективности лечения. Вместе с тем, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) является дополнением к клиническому обследованию пациенток, основываясь только на КУДИ, поставить диагноз невозможно, поэтому данные исследования обязательно должны быть сопоставлены с клиническими.

КУДИ показано перед хирургическим лечением по поводу недержания мочи; при смешанном недержании мочи, при подозрении на интравезикальную обструкцию, при неудачной попытке хирургической коррекции и при отсутствии эффекта от консервативного лечения, назначенного ex juvantibus.

Уродинамические исследования можно разделить на два уровня: простое уродинамическое исследование, включающее ведение дневника мочеиспусканий, урофлоуметрию и определение объема остаточной мочи; и КУДИ, включающее урофлоуметрию, цистометрию, исследование «давление-поток», профилометрию и электромиографию.

М. М. Озова показала роль каждого из методов исследования, образующих комплекс КУДИ, Так, урофлоуметрия является неинвазивным методом и может использоваться как скрининговый метод, как интегральный метод объективизации акта мочеиспускания, для оценки резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, для верификации основных типов мочеиспускания.

Цистометрия представляет собой регистрацию кривой зависимости давление-объем в мочевом пузыре при ретроградном его наполнении, позволяет провести оценку емкости пузыря, чувствительности, сокращений детрузора и их силу, а также провести диагностику гиперактивности мочевого пузыря.

Профилометрия заключается в измерении давления по всей длине уретры, оценке замыкательной функции уретры, определении функциональной длины уретры, ее можно использовать для диагностики стрессовой инконтиненции и инфравезикальной обструкции уретры.

Исследование «давление-поток» представляет собой одновременную запись внутрипузырного, внутрибрюшного давления и скорости потока мочи. Оно позволяет оценить функцию детрузора во время мочеиспускания, а также исследовать абдоминальное напряжение и его роль в мочеспускании.

Электромиография — запись электрической активности поперечно-полосатых мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров. Возможно выполнение ЭМГ одновременно с другими методами, что повышает диагностическую ценность исследования. ЭМГ позволяет выявлять нарушения иннервации тазового дна и детрузор-сфинктерную диссинергию.

Сегодня существует большое количество уродинамических установок, включая стационарные — для КУДИ, для исследований в амбулаторных условиях и даже для домашнего использования. В клиника Перинатального центра используется уродинамическая установка Uroscreen, позволяющая выполнение всего комплекса уродинамических исследований, соответствующая стандартам ICS, обладающая базой данных, простая в использовании, имеющая эргономичный дизайн.

Установку Uroscreen можно использовать не только в диагностических целях, но и в комплексе лечебных процедур. Известно, что лечение легких степеней НМ можно проводить с помощью таких процедур, как упражнения Кегеля, введение влагалищных конусов. Установка позволяет проводить контроль хода лечения по принципу биологической обратной связи благодаря наличию специальных программ.

В подтверждение большой роли уродинамических исследований в настоящее время М. М. Озова привела известный и справедливый афоризм: Diagnosis bona — curatio bona.

Затем слово было предоставлено заведующему гинекологическим отделением нижегородской ГКБ № 33, врачу-гинекологу Д. Н. СУББОТИНУ осветившему проблему хирургического лечения стрессового недержание мочи.

Дмитрий Николаевич отметил, что в соответствии с определением Международного комитета по стандартизации терминологии нижнего мочевого тракта (LUTS), стрессовое недержание мочи характеризуется симптомами непроизвольного мочеиспускания при нагрузке, кашле, чихании и т.п., причины его в гипермобильности уретры или недостаточности сфинктера уретры. Нестрессовое НМ — потеря мочи после непреодолимого желания помочиться, для него характерны частые, малыми порциями мочеиспускания. Причины нестрессового НМ — идиопатические, нейрогенные или миогенные. Для смешанного НМ характерно наличие причин и симптомов, присущих обоим этим видам НМ.

Классификация СНМ по E. McGuire и J.Blaivas (1988) предусматривает выделение СНМ 1-го типа — с несостоятельностью мышечно-связочного аппарата мочеполового тракта; 2-го типа — с гипермобильностью уретры; 3-й тип характеризуется недостаточностью внутреннего сфинктера уретры.

Существует также классификация по степени тяжести, в соответствии с которой легкая степень характеризуется выделением мочи во время резкого внезапного повышения внутрибрюшного давления; средняя — выделение мочи во время смеха, кашля, чихания, легкой физической нагрузке; тяжелая — при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта.

Говоря о патофизиологии СНМ, Д. Н. Субботин отметил ,что в 80% случаев имеет место гипермобильная форма СНМ, в 20% — несостоятельность сфинктера. Распределение СНМ по возрасту выглядит следующим образом: 30 лет и менее — 16%, 31-60 лет — 24,5%. Наиболее частые причины недержания мочи: стрессовое НМ — 49%, ГАМП — 22%, смешанное — 29%.

Было отмечено, что одним из главных факторов риска, приводящих к СНМ, являются вагинальные роды, повышающие риск СНМ в большей степени, чем кесарево сечение (таблица).

Влияние родов на развитие СНМ, %

Факторы	Возраст, лет
	20-29	30-39	40-49	50-64
Не было родов	3	4	9	9
Кесарево сечение	6	6	8,5	9
Естественные роды	10	12	12	16

К числу факторов риска СНМ относится также ожирение. При ИМТ < 25 кг/м² СНМ развивается в 10% случаев, 25-29 — 12,5%, 30-34 — 15%, 35-39 — 17%, > 40 — 18%.

Стрессовое недержание мочи в популяции женщин СНМ встречается приблизительно от 4 от 30%. Женщины с СНМ имеют нарушение функции уретры разной степени тяжести. Тем не менее, не все женщины с СНМ желают лечиться.

В мире сегодня разработано немало подходов к оперативному лечению СНМ, это: введение периуретральных объемных средств; введение стволовых клеток; абдоминальная или вагинальная везикоуретральная суспензия; слинговые операции; уретропексия TVT, TVT-obturator или TVT-Secur; искусственный сфинктер; реконструкция шейки мочевого пузыря; миопластика; закрытие шейки мочевого пузыря и отведение мочи.

Наиболее подробно Дмитрий Николаевич остановился на достоинствах операции Tension-Free Vaginal Tape (TVT), приверженцем которой он является. Впервые эта операция, основанная на понимании патофизиологии СНМ, была выполнены в 1995 году. Суть операции заключается в установке проленовой сетки под средней частью уретры, при этом лента свободно располагается в тканях без фиксации и прорастает фибробластами. Метод не корректирует гипермобильности.

Помимо устройств, выпускаемых компанией «Джонсон и Джонсон», в нашей стране встречаются и другие: Sparc, Uretex, Strasis, Monarc и т.д., правда, реже.

По данным литературы (12-летние наблюдения), частота излечения методом TVT примерно соответствует результатам открытых операции кольпосуспензии: процент излечения — 65%-91%, улучшение — у 94%-97% пациенток.

Осложнения TVT могут проявляться задержкой мочи (2,3%), небольшими трудностями мочеиспускания (7,5%), перфорацией мочевого пузыря (3,8%), инфекциями (4,1%), кровотечениями (0,1%), повреждением обтураторного нерва (0,1%), раневой инфекцией (0,8%) и плохим заживлением раны влагалища (0,7%).

Таким образом, в распоряжении урогинеколога сегодня имеется много методов лечения СНМ, позволяющих получить результаты от хороших до отличных. Потенциальные проблемы зависят от степени инвазивности метода. Докладчик напомнил коллегам правило, что чем проще операция, тем выше вероятность излечения, важно только решение пациентки излечиться от своего недуга.

Д. Н. Субботин также дал коллегам из амбулаторного звена ряд практических советов в плане диагностики СНМ. В частности, чтобы проверить наличие у пациентки стрессового недержания мочи, следует попросить ее наполнить мочевой пузырь (выпить 1 литр воды за 2 часа до исследования) и во время обследования в зеркалах попросить покашлять: если моча подтекает, значит операция, скорее всего, необходима.

В тех случаях, когда пациентка удерживает мочу, однако при этом жалуется на частые мочеиспускания, необходимость мочеиспускания ночью, следует попросить ее вести дневник мочеиспусканий в течение 3 суток. В дневнике мочеиспусканий достаточно указать время, когда возникла необходимость в мочеиспускании, и указать какие лекарственные препараты принимает пациентка.

Если у врача нет сомнений в диагнозе и методе лечения, следует подготовка пациента и направление в лечебное учреждение для операции. Если есть сомнение в диагнозе следует направление на уродинамическое обследование.

Таким образом, комплекс диагностических методов при СНМ включает:

• расспрос, анкетирование пациенток (дневник мочеиспускания);
• осмотр на гинекологическом кресле (проверка анатомического взаиморасположения мочеполовых органов, наличия опущения тазовых органов, подвижности уретры);
• кашлевая проба — выявление подтекания мочи при кашле;
• лабораторные исследования (анализы мочи и крови);
• инструментальные методы (КУДИ, УЗИ, МРТ).

Докладчик представил коллегам МониТорр — простой инструмент для урологов, гинекологов и урогинекологов, который может использоваться также терапевтами и физиотерапевтами. Удобен для быстрой диагностики в амбулаторных условиях.

Говоря об особенностях уродинамического исследования, Д. Н. Субботин подчеркнул, что в амбулаторной практике оно сложно для оператора, это инвазивный метод, а оборудование дорогое. Кроме того, он требует больших временных затрат (установка, исследование, интерпретация данных).

МониТорр не ставит целью заменить классическое исследование уродинамики, однако позволяет быстро оценивать состояние пациента (в т.ч. интраоперационно), оценивать результаты физиотерапии, гормонотерапии, хирургических операций и пр., удобен для использования в поликлиниках.

Говоря о проблемах с мочеиспусканием, которые могут возникнуть после операции, Д. Н. Субботин отметил, что струя мочи может стать более вялой. Однако слабая струя мочи не приводит ни к каким проблемам, и поэтому не следует тужиться во время мочеиспускания, пытаясь опорожнить мочевой пузырь быстрее. В некоторых случаях временно необходимы периодические катетеризации мочевого пузыря. Это решение принимается врачом. Иногда может отмечаться чувство жжения при мочеиспускании. Если же это состояние не прекращается в течение 2-3 недель, то необходимо обратиться к своему лечащему врачу.

Таким образом, СНМ сегодня вполне можно вылечить. Обследование пациентки такое же, как для любой гинекологической операции. Операции выполняются под внутривенным наркозом (основной метод обезболивания), спинальной анестезией или местной анестезией. Госпитализация на 2 дня, возможно выполнение в амбулаторных условиях.

Такие операции сегодня выполняются в гинекологическом отделении ГКБ № 33. Дмитрий Николаевич сообщил контактные телефоны отделения (8312) 58-06-92, мобильный: +7-920-017-32-77.

"Мир фармации и медицины", №12 от 02.04.2007, №13 от 09.04.2007, №14 от 16.04.2007. Обзор подготовил К. ЮДАШ